本文原载于《国际肿瘤学杂志》年第3期
据不完全统计，目前在世界范围内，肺癌的发病率和死亡率居男性癌症的第1位，占所有新发癌症的17%及因癌死亡总数的23%，在女性肿瘤患者中发病率位居第4，死亡率位居第2，已成为肿瘤相关性死亡的重要原因之一[1]。目前针对晚期非小细胞肺癌(NSCLC)患者，姑息化疗是最主要的治疗方法，但因化疗的不良反应，免疫功能进一步下降等方面的影响，相当部分的患者不能耐受及完成化疗。近年来，细胞免疫治疗发展迅速，成为第4大癌症治疗手段，通过激活自身免疫系统达到远期抗瘤效果，使免疫内环境达到长期稳定状态，从而达到提高患者生命质量及长期带瘤生存的效果[2]。本研究通过流式细胞仪检测淋巴细胞分类，观察晚期NSCLC患者使用PD-1抑制剂治疗前后T淋巴细胞亚群及自然杀伤(NK)细胞的变化，进一步分析PD-1与T淋巴细胞在肿瘤免疫逃逸效应中的作用。
1 资料与方法1.1 一般资料
选取年1月至年1医院住院期间PD-L1高表达的晚期NSCLC患者共23例，治疗方法为每3周PD-1抑制剂静脉注射治疗，然后观察临床疗效及治疗前后T淋巴亚群、NK细胞的变化。23例患者年龄40～70岁，平均52.24岁；其中男14例、女9例；肿瘤病理类型：鳞状细胞癌8例、腺癌11例、腺鳞状细胞癌4例。TNM分期：ⅢB期11例、Ⅳ期12例。
1.2 纳入排除标准
纳入标准：经病理学明确诊断为NSCLC，TNM分期根据国际抗癌联盟UICC第8版[3]为ⅢB期和Ⅳ期，Karnofsky功能状态(KPS)评分≥60分，预计生存期6个月。排除标准：无明确病理学诊断，心肺功能不全，肝肾功能严重障碍，有严重内科合并症，处于妊娠及哺乳期以及未完成至少2周期化疗患者。医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
1.3 治疗方法
选择经铂类方案化疗后，或经表皮生长因子受体抑制剂或间变性淋巴瘤激酶抑制剂治疗后，经影像学检查确诊为进展的患者。给予PD-1抑制剂，2mg/kg派姆单抗(美国默沙东公司)静脉滴注，第1天，21d为一周期，共进行6个周期。
1.4 T淋巴细胞亚群及NK细胞检测
采集晚期NSCLC患者治疗前1d、6周期治疗后外周静脉血2ml，待检(严格按照试剂说明书进行检测)。各试管中加抗凝全血μl，并分别加FITC-CD3/PE-CD4、FITC-CD3/PE-CD8(美国BDpharmingen公司)和同型对照各20μl双色标记单抗试剂，混匀，室温避光15min；加红细胞溶解液1ml，室温避光10min，离心5min(0r/min，离心半径为10cm)，弃上清。磷酸盐缓冲液洗涤1次，弃上清。最后加入0.5ml磷酸盐缓冲液重悬细胞，用流式细胞仪(FACSCalibur型，美国BDpharmingen公司)检测分析，用CELLQues软件进行数据分析。检测CD3＋T细胞、CD4＋T细胞、CD8＋T细胞及NK细胞占外周血淋巴细胞的百分比。
1.5 近期疗效评价
按实体瘤疗效评价标准(RECIST)进行疗效评价：可测病灶消失且至少维持4周以上为完全缓解；可测病灶最大径之和减少超过30%且至少维持4周以上为部分缓解；介于部分缓解和疾病进展之间为稳定；可测病灶最大径之和增加20%以上或出现新发病灶为疾病进展。
1.6 不良反应观察
依据世界卫生组织抗肿瘤药物*性反应标准[4]评价治疗期间出现各种不良反应。
1.7 统计方法
采用SPSS13.0软件进行数据处理，计量资料以±s表示，多组间比较采用方差分析，两组间比较采用t检验，检验水准α＝0.05。
2 结果2.1 患者治疗前T细胞亚群及NK细胞比例与临床病理特征的关系
治疗前T淋巴细胞亚群和NK细胞在不同性别、病理类型及肿瘤分期NSCLC患者中的差异均无统计学意义(均P0.05)，见表1。
2.2 NSCLC患者治疗前后T淋巴细胞亚群及NK细胞的比较
与治疗前相比，NSCLC患者PD-1抑制剂治疗后CD3＋百分比、CD4＋百分比、CD4＋/CD8＋明显升高，差异有统计学意义(均P0.05)。而CD8＋百分比、NK细胞百分比与治疗前相比差异无统计学意义(均P0.05)，见表2。
2.3 近期疗效评估
完成PD-1抑制剂6个治疗周期时，NSCLC患者完全缓解3例、部分缓解10例、病情稳定8例、疾病进展2例。
2.4 不良反应
治疗过程中均未发现严重的不良反应，10例患者出现轻度困倦、口干、咳嗽、瘙痒、皮疹等，均可耐受。
3 讨论机体抗肿瘤免疫的效应机制包括细胞免疫和体液免疫两方面，其中细胞免疫是抗肿瘤免疫的主要方式，其与体液免疫一起，相互协作共同杀伤肿瘤细胞。目前，细胞免疫已成为除手术、放疗、化疗外的第4大抗癌手段，通过激活自身免疫系统达到远期抗瘤效果，使免疫内环境达到长期稳定状态，从而达到提高患者生命质量及长期带瘤生存的目的[2]。细胞免疫主要指特异性细胞免疫与非特异性细胞免疫，临床以T淋巴细胞亚群(CD4＋、CD8＋、CD4＋/CD8＋)及NK细胞的变化作为免疫状态监测的指标以及判断疗效和预后的指标[5,6]。肿瘤发生过程中，细胞免疫的部分缺陷使肿瘤细胞有机会逃逸，避开免疫系统的监控。而化疗在灭活肿瘤细胞的同时也会造成免疫功能下降，使其监控功能受损。有研究发现，肺癌患者外周血淋巴细胞免疫亚群比例出现异常，提示肺癌患者体内微环境存在细胞免疫功能的失衡[7]。
研究发现，PD-1/PD-L1在肿瘤的发生发展、免疫逃逸中起重要作用。PD-1通过PD-1依赖和非依赖机制促进肿瘤特异性T细胞的凋亡，通过PD-1依赖机制抑制细胞增殖，并促进患者体内肿瘤细胞发生免疫逃逸反应[8]。目前，阻断型抗人PD-1单克隆抗体(派姆单抗)作为肿瘤靶向治疗药物，已被美国国家食品和药物管理局批准用于治疗NSCLC，其特异性阻断PD-1/PD-L1抑制途径，使特异性CD8＋T细胞的部分功能得以恢复。既往研究显示，CD8＋细胞增多是引起细胞免疫损害的基础，可通过CD4＋/CD8＋比值得到敏感的反映，CD4＋细胞减少、CD4＋/CD8＋比值下降可使肿瘤细胞发生免疫逃逸。魏立等[9]研究发现，肿瘤患者外周血中出现T淋巴细胞亚群紊乱的情况主要为CD3＋、CD4＋和CD3＋/CD8＋比值下降，而当肿瘤负荷解除时，紊乱的T淋巴细胞亚群又会逐渐恢复。本研究结果显示，给予PD-1抑制剂治疗的NSCLC患者，明显抑制了CD8＋水平，上调了CD3＋、CD4＋和CD3＋/CD8＋表达。说明PD-1抑制剂的使用，使患者紊乱的T淋巴细胞亚群趋于平衡。本研究结果提示，通过PD-1抑制剂的应用恢复了T细胞的功能，并且提高了临床疗效。派姆单抗的Ⅰ期试验评估发现，在治疗9周后NSCLC患者的整体客观缓解率达21%，总生存期和无进展生存期分别为51周和9.7周[10]。虽然本研究结果显示出良好的近期效果，但由于样本量有限，观察时间较短，进一步证实PD-1抑制剂在晚期NSCLC患者中的临床疗效仍需设计更严密、科学的大样本临床试验。
治疗过程发现，派姆单抗不良反应可以接受且可控。既往研究显示，48%的病例出现药物相关不良反应，最常见的为疲劳、食欲下降、关节痛、瘙痒、皮疹和发热，3～4级不良反应的发生率为6%[11]。Balma-noukian等[12]的研究发现，在45例初始治疗的局部晚期或转移性NSCLC患者中客观缓解率为36%，出现药物相关不良反应比例为52%，3级不良反应有心包积液和肺炎等。本研究中有10例患者出现不同程度的不良反应，包括轻度困倦、口干、咳嗽、瘙痒、皮疹等，但均可耐受。对于肿瘤患者治疗期间出现不良反应严重程度的评估，部分可通过客观标准进行评价，而对于一些不良反应，如胃肠道反应等，缺乏一定的客观评价标准，临床工作中往往依据患者主观症状进行分析及判断，结果易受个体耐受性差异的影响。同时，本研究为回顾性研究，主要根据病史、病程记录、用药记录等进行分析，易受临床资料完整度的影响，故而可能存在一定的误差。
综上所述，PD-1抑制剂不仅可以提高T淋巴细胞数量及改善调节T淋巴细胞免疫功能，且对比常规化疗可以取得更为理想的近期疗效。PD-1抑制剂的最佳给药时间、与化疗药物联合使用能否提高疗效、给药周期数目前尚无定论，仍需进一步探讨。
参考文献（略）
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