原发骨淋巴瘤肖希斌主任
原发骨淋巴瘤（Primarybonelymphoma，PBL)是一种独特类型的淋巴瘤，发病率低，占结外淋巴瘤5%，占所有骨恶性肿瘤的3%，男性多见，各年龄段均可发病，但集中于40-60岁之间。
年Cooley首先提出PBL的诊断标准
首发病灶仅侵犯单一骨骼
初发病变仅转移局部
病理学诊断明确
年OstrowskiML建议PBL分为4类：
孤立性骨淋巴瘤
多发骨病灶
合并有远处淋巴结累及
合并有内脏累及
区别于淋巴瘤累及骨组织（作为系统累及的结外部位，分期为IV期）。
病理类型
弥漫大B细胞淋巴瘤，约占80%。其余类型包括套细胞淋巴瘤，淋巴浆细胞淋巴瘤，间变大，NK/T，Burkitt以及霍奇金淋巴瘤。
症状
为骨痛、局部肿块或者两者兼备，呈局限性或者扩散至其他部位。
多见长骨和脊柱
骨痛伴或不伴可触及的肿块
B症状并不常见
病理性骨并不常见10%
1/6的患者有脊髓压迫症状
影像学特点
诊断时多为局限性的早期病灶，但随着影像技术的提高，多灶性病变有增加的趋势。
X线呈非特异性，呈溶骨性骨质破坏，可表现为虫蚀样或边缘清晰的溶骨病灶;
MRI更为准确，典型的征象骨髓浓聚，T1加权的低信号和T2加权成像的明亮信号;
MRI特别适用于评估软组织肿块、脊柱受累和脊髓压迫;
PET-CT同样有助于精准评估病灶定位，于传统的CT比较可以同时评估结内和结外累及。
诊断：诊断的金标准与其他淋巴瘤一致，活检组织病理和免疫组化是确诊的依据。
治疗
手术治疗：外科手术不能作为PBL的常规治疗手段。以诊断为目的的原发部位活检，治疗病理性骨折或解除脊柱的压迫症状。
放、化疗
早在上世纪60年代开始局部放疗就作为外科手术的替代方式治疗疾病、恢复骨骼功能，CR率达到44%-63%，但远期复发率也高达50%。
联合化疗的有效率高于单独放疗。Inzani等人统计了-年52例PBL患者，中位年龄58岁，其中44例（88%）为弥漫大B细胞淋巴瘤，其中30例采用联合治疗，11例单独放疗，8例单独化疗。选择化疗（联合或者单独）CR率为85%vs单独放疗64%，复发率则为6%vs57%（p=0.）。
另一组来自MemorialSloanKettering癌症中心82例患者（-年）统计数据分析，中位发病年龄48岁（11-83岁），其中80%为DLBCL,81%患者AnnArbor分期为I或II期。57%的患者接受了放化疗联合，30%单独化疗，14%单独放疗。联合治疗方案与单独治疗对比，5年生存率分别为95%vs78%（p=0.），5年无疾病生存率90%vs76%（p=0.）。
BritishColumbia癌症中心例患者（-年），中位发病年龄63%，1/3患者长骨累及，1/3患者脊柱累及（50%脊髓压迫症状）。弥漫性大细胞淋巴瘤患者（n=,79%）5年和10年总生存率（OS）分别为62%和41%。多参数因素分析显示：年龄60岁中低分期组、年龄60岁的中低分期组和年龄60岁的高危组具有明显不同的5年OS，分别为90%，61%和25%（P＜0.）。原发部位和病理性骨折均不影响OS。接受RCHOP方案患者3年无进展生存期为88%,vs普通CHOP方案的52%（p=0.），接受放疗加化疗的晚期疾病患者的10年生存率为25%，而单纯化疗者为56%（P＝0.），其原因是只有化疗结束后有残留病灶的患者才接受放疗。
其他病理类型的治疗由于样本数量太少而缺乏系统比较分析。
总结：
联合化疗的有效率高于单独放疗;
针对部分患者单独化疗已经足够，当化疗结束后仍然有病灶残留，则需追加放疗;
放化疗联合治疗对局部孤立病灶有益，可以通过更短疗程来达到最佳疗效。
放疗辐射量
孤立性病灶的单独放射治疗，通常包括整个长骨;
联合放疗，局部放疗的面积则需充分覆盖病灶边缘，这时MRI成像对病灶边缘的确定优于普通X线;
软组织肿块也应该在照射范围之内;
附近的淋巴结明确未受到累及的则不应被照射;
最佳的辐射剂量仍未明确，大部分的研究参照了常规NHL的照射剂量;
30Gy对化疗后放疗是合适的剂量，而超过50Gy时，骨折的发生率增加。
中枢神经系统预防
并没有增加中枢神经系统的复发，预防是不作为推荐的。
疗效评估
单纯通过影像学技术有时不能很好鉴别骨病灶残留或是治疗后骨质的愈合和重塑;
无论是X线还是MRI常常显示持续的信号异常或者改变，功能性的PET-CT检查可能有助于区别。
预后
总体预后良好，优于其他部位的结外淋巴瘤。MSKCC数据显示5年生存率可以达到88%；加拿大的数据显示病理类型弥漫大B的5年和10年生存为62%和41%；美国迈阿密大学的研究显示4年的PFS为83%。
预后相关因素包括疾病是否是单一或多灶性的，年龄、国际预后指数（IPI）和初始治疗是否达到CR，而临床表现的严重程度并不影响预后。
淋巴瘤多学科诊疗病例分享金礼斌主任
患者，女性，22岁
主诉：双下肢骨骼疼痛2月，进行性加重伴行走不能。
影像学提示：左股骨下段、胫骨上段多发信号异常。同时合并有发热及炎症指标升高。
图片：患者入院体温波动
图片：部分阳性结果实验室检查
图片：CT/MR
图片：B超提示子宫后方低回声肿块
初步诊断：感染？原发肿瘤？转移癌？
CT引导下骨病灶穿刺，病理提示：破碎骨组织及炎症细胞。转入妇科进一步检查。
妇科行盆腔肿块穿刺，病理符合CD30+弥漫大B细胞淋巴瘤，非GCB来源。转入血液科进一步治疗。
血液科最后诊断
弥漫大B细胞淋巴瘤，非GCB亚型，IVB期，IPI4分
多发骨质破坏并病理性骨折
图片：化疗前病灶CT，双侧附件区巨大类圆形低密度病灶，腹盆腔及两侧心膈角多发淋巴结肿大，双侧髂骨、右髋臼及左股骨头骨质异常伴左侧股骨头病理性骨折
后续治疗方案及转归
R2-CHOP方案，达到CR后，转入骨科行股骨病理性骨折全髋关节置换术。术后恢复良好，肿瘤控制，行走功能恢复，骨科及血液科门诊随访中。
图片：左侧术前，右侧术后
参考文献：N.G.Mikhaeel.PrimaryBoneLymphoma.ClinicalOncology
编辑：Lily
致谢：济民可信学术支持
图片：杭城骤雨后
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