摘自TsiehSun,M.D.（孙捷著），叶向*译，卢兴国审校《血液肿瘤图谱》（人民*医出版社，）
[病历资料]
患者男，56岁。发现咽喉肿块生长4个月，几年前曾有为治疗感染而做的右扁桃体切除史。患者感到乏力和不适。体检发现右侧扁桃体一个大的肿块，黏膜规则光滑，大致直径3×4×4cm，局限于口咽部。肿块触诊坚固。未发现颈部淋巴结肿大。肿块活检见图43.1～43.3。
图43.1扁桃体活检显示多个恶性滤泡，相对一致的大小和形状，背靠背结构（HE×10）
图43.2高倍放大显示中心细胞和中心母细胞（箭头）的混合细胞群（HE×）
图43.3一对滤泡树突状细胞(箭头)显示相邻圧平的核膜和位于中间的显著核仁（HE×）
[鉴别诊断]淋巴瘤与癌。
[进一步检查]
免疫组织化学染色：CD20染色阳性（图43.4），CD79a染色阳性（图43.5），CD10染色阳性（图43.6），bcl-2染色阳性（图43.7），bcl-6染色阳性，bcl-1染色阴性（图43.8），CD3染色阴性，细胞角蛋白染色阴性。
流式细胞分析：检出一群单克隆kappa的B细胞，CD10、CD19、CD20和bcl-2阳性。
图43.4小结内CD20染色显示肿瘤细胞强阳性。存在未扩散区(免疫过氧化物酶×20)
图43.5CD79a染色显示类似特征(免疫过氧化物酶×10)
图43.6CD10染色显示较其他染色反应为弱阳性(免疫过氧化物酶×10)
图43.7bcl-2染色显示强阳性反应(免疫过氧化物酶×20)
图43.8bcl-1染色显示肿瘤细胞阴性反应(×20)
[讨论]
滤泡淋巴瘤3级（FL3）是一个临床病理独特的疾病，在治疗反应和预后上与1、2级滤泡淋巴瘤（FL1和FL2）有着显著的不同。它约占滤泡淋巴瘤的29%。FL3的临床病程显然比其他两种类型更具侵袭性。但FL1、FL2不可治愈，FL3与弥漫性大B细胞淋巴瘤相似，强化治疗可能治愈。形态上，FL3显示一个恶性滤泡的中心母细胞平均超过15个，并且比其他类型更可能有弥散区。FL3可以进一步分为FL3a和FL3b，后者由%中心母细胞组成。
Bierman在一篇综述中称，FL3通常显示较低比例的或不表达滤泡中心细胞蛋白，包括CD10、bcl-2与bcl-6。在FL3中用流式细胞学检测CD10的荧光强度约为FL1和FL2的1/2。在一免疫组化研究中，观察到CD10的阳性率FL1和FL2为91%，FL3a为48%，FL3b为57%。bcl-2的表达率在FL1中为97%，FL2为96%，FL3a为48%，FL3b为57%。挪威的一个组报道FL3表达较低水平的bcl-6。另一方面，一些研究组报告，FL3的Ki-67染色显示增殖指数（20%）比FL1和FL2高。
多发性骨髓瘤致癌基因1（MUM1）在50%～75%的弥漫性大B细胞淋巴瘤中表达，在FL1和FL2中少见（7.4%），但在FL3中出现率为78.9%。表达MUM1的病例通常显示较低比例的CD10和bcl-6。来自日本的报告称，有一种CD10?/MUM1+的滤泡淋巴瘤亚型，其肿瘤形态通常显示为FL3，而且很少表达bcl-2蛋白或bcl-2易位。
细胞遗传学上，FL3b不太可能出现t(14;18)易位，而可能有3q27/bcl-6异常，它通常与弥漫性大B细胞淋巴瘤相关。最近一项基因表达谱分析研究显示，该方法可以%的准确区分低级别与高级别滤泡淋巴瘤，预测临床表现比形态学分级更可靠。尽管该研究与其他的研究报告称，涉及细胞周期调控和DNA合成的基因，如CXCL12、NEK2和MAPK1，有助于区分惰性和侵袭性病例，国家癌症研究所的研究发现，在患者的预后中非肿瘤细胞发挥了重要作用。该研究鉴定了两个分立的基因表达谱。免疫应答1签名编码基因由T细胞和巨噬细胞表达，且赋予良好的预后。免疫应答2签名包括主要由单核细胞和滤泡树突状细胞(FDC）表达的基因，并赋予不利的预后。由此推断出，临床进程主要是受非肿瘤细胞浸润的影响，而非淋巴瘤细胞基因。
这一假设得到其他免疫学研究的进一步支持。在预后良好组中，FDC细胞群显示CD21/CD23/CD35完整表达，并支持密集而相对静止的T细胞浸润。在预后差组，FDC细胞群显示CD23和CD21丢失，它代表一个活化的FDC网，诱导高度活化的特异性T细胞。
[参考文献]略
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