文章来源：中华核医学与分子影像杂志,,37(05):-.
作者：潘青青罗亚平
单位： 中国医学科学院、北京协医院核医学科
引用本文:潘青青,罗亚平.乳腺癌隐匿性转移一例[J].中华核医学与分子影像杂志,,37(5):-.DOI:10./cma.j.issn.-..05.
Occultmetastasesfrombreastcarcinoma:acasereport
PanQingqing,LuoYaping
DepartmentofNuclearMedicine,PekingUnionMedicalCollegeHospital,PekingUnionMedicalCollege,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing,China
CiteasChinJNuclMedMolImaging,,37(05):-.
患者女，45岁，2年1月行右乳腺癌根治术，病理诊断为浸润性导管癌，伴腋窝淋巴结转移，术后化疗6个疗程。年7月18F－FDGPET/CT检查及年7月18F－FDGPET/CT检查(图1)均未见肿瘤复发或转移。年10月再次复查18F－FDGPET/CT(图2A)，仍未见明显的乳腺癌复发或转移灶，左侧乳腺可见弥漫均匀的生理性摄取，肠道亦见生理性摄取；但是，与前次PET/CT检查结果相比，此次检查纵隔及双肺门均可见代谢轻中度增高的淋巴结，分布较对称，呈"八字形"。纵隔和双肺门的非特异性炎性淋巴结很常见，特点是大多对称分布、密度偏高、代谢高低不等，但通常摄取比较稳定，可长期无明显变化。本例的淋巴结分布、代谢特点为非特异性炎性淋巴结的表现。此次新出现的纵隔和双肺门代谢增高的淋巴结意味着什么？是肺部感染遗留的炎性淋巴结？还是有其他可能？在PET/CT横断层纵隔窗图像(图2B，图2C，图2D，图2E)上，可见纵隔及双肺门淋巴结直径都在1cm以下，SUV2.1～3.8，淋巴结无明显融合、坏死，部分淋巴结密度稍高，都分布在气管周围和肺门，双侧对称，这样的表现的确符合炎性淋巴结的特点；在肺窗图像(图2F，图2G，图2H，图2I)上，可见肺内散在的细索条影和微结节，代谢无明显增高。上述征象似乎也符合肺部感染后的表现。然而，若仔细观察肺内异常所见，会发现一些特点：微结节直径都在2～3mm，边界清晰，为间质结节，有别于气道来源的气腔结节；结节虽然数量不多，但都分布在小叶间隔和叶间裂，还可见小叶内间质增厚、小叶间隔增厚。这些并不符合肺部炎性病变好转吸收后遗留下的陈旧性病变的特点。
图1乳腺癌隐匿性转移患者(女，45岁)年7月18F－FDGPET/CT检查图。未见明显异常
图2该患者年10月18F－FDGPET/CT检查图(箭头示病灶)。MIP图(2A)示纵隔及双肺门代谢轻度增高淋巴结；纵隔窗(2B～2E)见气管周围及肺门代谢增高淋巴结，部分淋巴结密度稍高；肺窗见肺内散在微结节，分布于小叶间隔(2F)及叶间裂(2G)，部分肺小叶内见模糊影(2H)，部分小叶间隔明显增厚(2I)
患者于4个月后出现干咳、呼吸困难，并于年2月再次行18F－FDGPET/CT检查，结果(图3)示肺内和淋巴结病变明显进展：双肺门对称性摄取增高区范围明显增大，并向肺内延伸；双肺小叶间隔增厚更明显、范围更大，双肺支气管血管束明显增粗，代谢增高，并且双侧对称，中央肺野较为明显；胸膜和叶间裂也可见多发微结节；此外，还新出现双侧胸腔积液。这些异常都是肺淋巴管癌病(pulmonarylymphangiticcarcinomatosis,PLC)的典型表现。
图3乳腺癌隐匿性转移患者(女，45岁)年2月18F－FDGPET/CT检查图。MIP图(A)示双肺门区对称性代谢增高区；肺窗融合图像(B～E)示肺内广泛小叶间隔增厚(绿箭头示)，支气管血管束增粗且代谢增高(*箭头示)，并见叶间裂及胸膜下微结节(蓝箭头示)；另可见胸椎和腰椎椎体、肋骨、髂骨多处代谢轻度增高的成骨转移灶(F～I)
PLC也可称为肺癌性淋巴管炎，因侵犯肺间质和淋巴道，其影像表现与常见的血行播散的肺转移瘤不同，常表现为肺内淋巴道周围分布的病变，即分布在支气管血管束、小叶间隔、胸膜下区的微结节，伴支气管血管束增粗、小叶间隔增厚、小叶内间质增厚，这样的病变是由肺间质淋巴管内的肿瘤生长和继发的间质水肿导致的，是PLC特征性的表现。PLC常见的肿瘤主要有肺癌、乳腺癌、胃癌、胰腺癌、甲状腺癌等。根据原发灶的病理类型，PLC的代谢活性可高可低，病变范围可为单侧或片状，也可双侧对称。约50%的PLC合并肺门淋巴结转移，另外也可出现胸腔积液[1]。除胸部病变外，患者还会出现多处成骨转移灶(图3)。胸腰椎、肋骨及髂骨可见多处点状高密度影，代谢轻度增高，部分病灶位于椎体终板。
患者之后接受了多程化疗，10个月后复查PET/CT肺转移及淋巴结转移明显好转，但骨转移进展。
本例的疑难之处在于识别出早期的转移征象。由于淋巴结转移通常发生于原发灶的引流区，而纵隔和双肺门的对称性炎性淋巴结又很常见，肺和骨转移病灶先前又十分隐匿甚至难以发现，因此非常容易漏诊。但对比历次的PET/CT，新出现的纵隔及双肺门代谢增高的淋巴结是不寻常之处，不能轻易判定为炎性病变。隐匿病灶正是在这种不寻常中被发现的。由此可见，在PET/CT诊断上，不能仅仅把注意力集中在代谢高的地方，代谢稍高、正常、减低及CT上异常的地方都要仔细去寻找，每个脏器都要仔细观察。更重要的是，当遇到不寻常的地方时，要认真思考，力争找到合理的答案。
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