编者按
医院心内科吕园园医师分享了1例因发作性胸痛8余天，加重5天入院的病例，诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死并行回旋支（LCX）支架植入术，术后，患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL‐C）为2.92mmol/L，脂蛋白（a）[Lp(a)]为.5mg/L，为进一步强化患者降脂治疗，加用依洛尤单抗，三周后患者LDL-C为0.88mmol/L，Lp(a)为65.4mg/L。患者LDL-C降幅高达70%，Lp(a)亦有明显降低，证实依洛尤单抗在显著降低LDL-C外能够明显降低Lp(a)。该患者前后6个月颈动脉超声造影斑块内新生血管明显减少，表明斑块稳定性显著增强。颈动脉内斑块体积变化不大但有缩小趋势，想必与用药时间和斑块性质有相关性。特邀医院心内科齐天*主任对该病例进行点评，进一步肯定了依洛尤单抗在降低血脂，稳定和逆转斑块方面的有效性、合理性和必要性。对于超高危的ASCVD患者应该尽早启动PCSK9抑制剂治疗，从而在快速血脂达标的同时，稳定和逆转斑块，降低斑块的易损性，预防再次心脑事件的发生。
?病史资料患者信息：51岁，男性。入院时间：年8月5日。主诉：发作性胸痛8余天，加重5天。现病史：患者8天前无明显诱因发作心前区不适。无明显胸闷，无头痛、头晕无肢体及后背放射痛，无意识障碍及肢体活动功能障碍，上述不适症状反复发作，每日发作1次，每次持续约1分钟左右，多可自行缓解，当时患者未在意。5天前患者胸闷不适，症状较前加重，无肢体及后背放射痛，无头痛、头晕，无心慌、出汗，无意识障碍及肢体活动功能障碍，患者上述不适症状持续约2小时左右，为进一步诊疗，医院就诊，建议患者进一步完善冠状动脉造影等检查。患者拟进一步诊疗，遂至我院就诊，完善相关辅助检查，诊断“急性非ST段抬高型心肌梗死”明确，但患者昨日监测体温为38.3℃，经我院医生会诊，并完善咽拭子及新冠抗体检测为阴性，今日体温36℃，进一步诊疗由急诊收入我科病房。患者病来，饮食欠佳，睡眠一般，小便正常，大便正常，体重无减轻。既往史：“高血压”病史10年，血压最高/mmHg，平素血压控制可，具体用药描述不详；“乙肝”病史10余年；“肾病”史7年。5年前因急性心肌梗死行急诊CAG提示：前降支近段40%狭窄，中段肌桥，收缩期最重50%狭窄，远段70%狭窄；回旋支中段长病变50%~70%狭窄：右冠中段长病变40%~70%狭窄，远段管壁不规则，未植入支架。否认脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史。否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：肥胖、喜高脂高盐饮食。饮酒史20余年，每天~ml，吸烟史20余年，每天20~30支。家族史：母亲患有“冠心病、高血压、糖尿病”病史。体格检查：T36.2℃，P72bpm，BP/93mmHg，R17次/分；未发现与疾病相关的重要阳性体征。入院前辅助检查：肌钙蛋白9.8ng/ml，肌红蛋白.9ng/ml，BMPpg/ml，血钾3.4mmol/L；血常规中性粒细胞88.6%，淋巴百分比5.2%，C反应蛋白20.35mg/L；胸部CT显示，右肺中叶肺大泡，考虑双肺下叶轻度坠积性炎症并双侧少量积液，双肺多发小结节灶，建议随诊观察；心脏体积略大，主动脉及冠状动脉壁钙化斑块。年4月10日血脂指标：TC4.19mmol/L，HDL-C0.73mmol/L；LDL-C2.92mmol/L；TG1.57mmol/L。?诊疗方案入院诊断：
1.急性非ST段抬高型心肌梗死；
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅱ级，killp分级；
3.高血压病3级（极高危）；
4.肾功能不全。
入院用药：
阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；依诺肝素钠40mgq12h；阿托伐他汀钙20mgqn；雷贝拉唑钠肠溶片10mgqd；硝酸甘油5μg/min泵入；缬沙坦氨氯地平80/5mgqd；护肾、降尿蛋白治疗。
手术经过：
患者在局麻下行冠脉造影术。常规消*，铺无菌巾，以利多卡因局麻满意后，穿刺右桡动脉成功，置入6F动脉鞘，术中予以肝素U抗凝治疗，5F共用管造影，结果详见造影报告，遂决定对回旋支（LCX）行支架置入术，EBU3.5指引导管到位后，Sionblue导丝通过LCX中远段靶病变处并将其置于远端，应用MINITREK2.0×20mm球囊12atm扩张LCX中远段靶病变处，乐普钴基3.0×36mm支架8atm释放于LCX中段靶病变处，NCTREK3.25×12mm后扩球囊最大16atm扩张中段支架内贴壁欠佳处，重复造影支架内无残余狭窄。遂撤出导管、鞘管，桡动脉压迫器压迫右桡动脉穿刺处，结束手术。手术过程顺利，患者无特殊不适，手术情况，术后注意事项已向患者及家属阐明。
思考：
●LDL-C2.92mmol/L
●Lp(a).5mg/L
该患者LDL-C的目标值应该设在何处？
三周随访结果：
提示其血脂得到明显控制，效果良好。较三周前LDL-C从2.92mmol/L降低到0.88mmol/L，Lp(a)由.5mg/L降低到65.4mg/L。该患者6个月随访颈动脉超声造影显示管腔内的充盈面积较基线有明显减少，表明斑块内新生血管减少，斑块稳定性显著增强。前后6个月对照，斑块体积亦有减小数据对比结论：斑块体积差异不大，但呈减小趋势。病例小结
吕园园，医院心内科主治医师，毕业于华中科技大学同济医学院。擅长心内科常见病以及急危重症的治疗。//////////
该急性心肌梗死患者应用依洛尤单抗后3周LDL-C从2.92mmol/L降低到0.88mmol/L，降幅高达70%，符合指南的最新“”推荐，且其余随访患者都有超预期达到目标值。此外，Lp(a)有明显降低（.5mg/L-65.4mg/L），证实依洛尤单抗在显著降低LDL-C同时能够明显降低Lp(a)。患者随访前后6个月颈动脉超声造影斑块内新生血管明显减少，表明斑块稳定性显著增强。颈动脉内斑块体积变化不大但有缩小趋势，想必与用药时间和斑块性质有相关性。依洛尤单抗在入组过程中未发现明显不良反应，安全性良好。
专家点评点评专家：齐天*
齐天*，山东大学医学硕士，现任医院心内科副主任医师，主任助理。中华中医药学会介入心脏病学全国委员，医院协会高血压分会副主任委员，医院协会介入心脏病分会委员，山东预防医学会心血管疾病防治分会委员，山东省康复医学会心血管病分会委员，山东省医师协会高血压专业委员会青年委员，山东卒中学会常务理事，淄博市中西医结合学会心血管病专业委员会副主任委员，淄博市老年医学会心血管病专业委员会副主任委员，淄博市老年医学心衰专业委员会副主任委员，淄博市医学会介入心脏病医学委员会委员兼秘书，淄博市医学会起搏电生理委员会委员。主要研究方向为复杂冠心病介入治疗、起搏器植入，先后完成卫生部冠脉介入、器械植入、射频消融培训基地培训，近年来以第一作者发表论文SCI1篇，国内核心期刊8篇，主编著作2部，国内首部CTO逆向介入治疗教科书《冠状动脉慢性闭塞病变逆向介入治疗》编委，国家专利4项，省市科技进步奖2项。
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动脉粥样硬化斑块造成心脑血管事件的关键在于斑块易损性增加，而斑块易损性则与斑块内活动性炎症、薄纤维帽（μm）、大脂核（40%）、斑块内血管新生等因素密切相关。越来越多的证据表明，斑块中发生新生血管与斑块的快速进展和向不稳定斑块转变密切相关。新生血管在不稳定斑块的形成中主要通过巨噬细胞的渗出和斑块内出血，使坏死核增大，斑块由稳定型转为不稳定型。斑块内血管新生可以由诸如低氧和炎症等因素诱导，如果可以抑制或减缓斑块内血管新生来稳定斑块，有望成为防治动脉粥样硬化斑块破裂的新策略。
在临床上，不稳定斑块更易发生破裂，导致心脑血管事件的发生，而斑块不稳定性越高，心血管事件发生风险越高，临床结局越差。已有多项研究证实，内皮下胆固醇滞留导致动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）是一个可逆的过程，所以动脉粥样硬化斑块实际也是一个可逆的过程，斑块逆转是治疗冠状动脉疾病的重要切入点之一，可以延缓并阻止动脉粥样硬化的进一步进展。关键在于强化降低LDL-C，LDL-C水平降低可有效降低斑块破裂的风险，改善动脉粥样硬化的进程。
大量既往研究已经证实，他汀类药物可通过降低LDL-C水平等多种机制，来延缓或逆转冠状动脉疾病的进展。而颇受