病史
女性，57岁，主诉：上腹部不适月余。
外院胸部CT提示左肺门、纵隔、左锁骨上窝、腹膜后及主动脉后方脊柱两侧淋巴结转移，双侧胸膜及左侧膈肌脚处多发转移病灶，待排左肺门肿瘤，建议进一步其他部位检查查找原发灶，左锁骨上窝淋巴结肿大待排胃肠道来源肿瘤；或进一步穿刺活检。
肿瘤标志物：铁蛋白:.95(12-),CA:.08(0-35),NSE:21.48(0-17.7);细胞角蛋白19片段，鳞状细胞癌相关抗原及癌胚抗原正常。
胃镜：糜烂性胃炎（II级)(待病检）；十二指肠球部炎症。
左下肺穿刺结果提示左肺转移性腺癌，胃肠道来源可能：
01
扫描方式+图像
外院胸部CT
胸部CT增强：左肺门稍大，相应支气管通畅。
胸部CT：左肺下叶后基底段胸膜下结节影，周边见毛刺，增强后轻度强化；左侧胸膜不均匀增厚、明显强化，左侧少量胸腔积液。
上腹部CT增强：胃窦壁增厚、水肿，粘膜线完整。
PET/CT全身扫描
GEPET/CTDiscoveryIQ型
全身MIP图
左锁骨上区、纵隔、左肺门、双侧膈脚旁、腹膜后多发肿大淋巴结，FDG代谢增高，SUVmax：13.8；
胃窦壁均匀增厚，FDG代谢不高；
左肺下叶后基底段胸膜下疑似肺内结节，FDG代谢增高，SUVmax：11.4；
左下胸膜不均匀增厚，FDG代谢增高，SUVmax：10.3。
PET/CT诊断报告：
1、左肺下叶后基底段软组织密度结节，FDG代谢增高，首先考虑为周围型肺癌，建议活检证实。
2、右颈部II区、左锁骨上区、纵隔、左肺门、腹膜后及右髂血管旁多发转移性淋巴结；双侧胸膜广泛转移，双侧胸腔及叶间裂积液。
诊断思路
一、胃癌临床与病理：
胃癌组织来源于粘膜上皮或腺上皮，好发年龄为40~60岁，以胃窦、小弯及贲门区常见；
组织学类型：主要为腺癌，常见类型有管状腺癌与粘液癌。
扩散途径：
1)直接蔓延（突破浆膜邻近侵犯）；
2)主要为淋巴道转移，首先转移到局部淋巴结，最常见于幽门下胃小弯的局部淋巴结，进一步转移至腹主动脉旁淋巴结、肝门或肠系膜根部淋巴结。晚期可经胸导管转移至左锁骨上淋巴结（Virchow信号结）；
3)血道转移：多发生于胃癌晚期，常经门静脉转移至肝，也可转移至肺、脑、骨等器官。
4)种植转移：胃癌特别是粘液腺癌浸润至胃浆膜面可脱落至腹腔，种植于腹腔及盆腔器官浆膜上。常在双侧卵巢形成转移性粘液癌，称Krukenberg瘤。
二、肺癌临床与病理：
肺癌组织多起源于支气管粘膜上皮，少部分起源于支气管腺体或肺泡上皮细胞；
组织学类型：鳞状细胞癌，腺癌，小细胞癌，大细胞癌；
鳞癌常见于老年男性，与吸烟关系密切，多位于肺门区；腺癌多为周围型，女多于男，与吸烟无关，早期无明显症状，易侵及胸膜，血道转移早。
扩散途径：
1）直接蔓延：中央型肺癌常直接侵犯纵隔、心包及周围血管，或沿支气管向同侧或对侧肺组织蔓延。周围型肺癌可直接侵犯胸膜并侵入胸壁。
2）转移：肺癌淋巴道转移常发生较早，且扩散速度较快。癌组织首先转移至支气管旁、肺门淋巴结，在扩散至纵隔、锁骨上、腋窝及颈部淋巴结。周围型肺癌癌组织可进入胸膜下淋巴丛，形成胸膜下转移灶并引起血性积液。血道转移常见于脑、肾上腺、骨等器官和组织，也可转移至肝、肾、甲状腺和皮肤等处。
三、此例诊断思路：
胃窦壁增厚，强化粘膜线完整，不符合原发胃癌影像表现；胃周脂肪间隙清晰，胃周无淋巴结转移，腹膜后及左锁骨区有转移性淋巴结但无特异性。
患者老片左肺下叶后基底段可发现分叶状实性结节，复查期间病灶变大、进展并与邻近胸膜粘连（可直接侵犯并广泛转移）。
02
后续追踪胃镜活检结果
左下肺穿刺活检标本修正报告：
03
胃癌及原发性肺癌PET/CT
表现及鉴别诊断
1、胃癌
PET/CT表现：不同的病理组织类型，其表达葡萄糖转运体（GLUT1）的程度也存在差异，分化程度较高的胃癌细胞中的GLUT1表达水平高于胃印戒细胞癌的表达水平，因此，后者对于18F-FDG摄取结果较低一些。
18F-FDGPET/CT对于胃腺癌与原发性胃淋巴瘤鉴别诊断方面具备更高的临床应用价值，文献研究原发性胃淋巴瘤的SUVmax为18.39±8.85，胃腺癌组的SUVmax为8.31±5.64，差异有统计学意义。
原发性胃淋巴瘤以非霍奇金最为常见，高度恶性淋巴瘤比例高于低度恶性淋巴瘤，前者病理类型主要为弥漫大B细胞淋巴瘤，后者以胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤为主。原发性胃淋巴瘤主要在粘膜层呈浸润性生长，虽然溃疡面积一般较浅，但是其生长范围广，原发病灶大。另一方面，大部分淋巴瘤亚型对于18F-FDG有着较强的亲和力，因此，原发性胃淋巴瘤所得到的SUVmax较高。
患者男，69岁，胃低分化腺癌，SUVmax为9.8
胃弥漫大B细胞淋巴瘤，SUVmax为29.5
2、原发性肺癌
PET/CT表现：应用半定量指标18F-FDG标准摄取值最大值SUVmax≥2.5为阈值和纵隔血池比对的方法，结合病变形态、大小、密度和轮廓对肺部肿块（结节）性质分析判断，有较高的灵敏度和特异性。代谢参数SUVmax是衡量肿瘤18F-FDG摄取程度的半定量指标，与肿瘤细胞增殖快慢、肿瘤细胞数目相关，病变早期的肿瘤病灶增殖速度缓慢及细胞数量少，对能量的需求少，因而对18F-FDG摄取较低，导致SUVmax较低，随着肿瘤体积的增大，细胞数量增多，需更多的葡萄糖供能以维持肿瘤细胞的增殖，故18F-FDG的摄取增多，SUVmax增高。
研究表明，T2分期中不同病理类型间的原发病灶SUVmax有明显差异性，T2分期中肺鳞癌的原发病灶SUVmax明显高于肺腺癌的原发病灶SUVmax，肺腺癌的原发病灶SUVmax高于非神经内分泌肿瘤原发病灶SUVmax。T1、T3、T4分期中不同病理类型间的原发病灶SUVmax无明显差异性。
肺鳞癌，SUVmax为24.6
肺浸润性腺癌，SUVmax为5.5
04
总结
18F-FDGPET/CT是一个分子影像和解剖影像的融合图像，可以进一步提高原发灶的检出率。临床医生在常规影像学手段无法判断不明原因转移患者原发灶部位时，可利用PET/CT的优势进一步检查。
参考文献
[1]王凯瑞.赵多文.王嘉彤.郭丽.杨海燕.18F-FDGPET/CT在胃癌诊断中的应用价值[J].中华肿瘤防治杂志.;27(7):-.
[2]河南科技大学临床医学院.郑州医院核医学科.18F-FDGPET/CT半定量与肺癌的病理类型、T分期的关系[J].ClinicalResearch,;29(6):18-20.
[3]赵春雷.陈自谦.钱根年.杨忠东.利用全身18F-FDGPET/CT查找不明原因的颈部淋巴结转移癌原发灶[J].功能与分子医学影像学(电子版);1(2):92-96.
医生介绍王小珊
襄阳平安好医医学影像中心
双职称主治医师（放射医学、核医学）
全日制影像专业本科毕业，
从事影像诊断工作近十年
中国医学影像联盟腹部群及核医学群义工，擅长腹部、核医学诊断等
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