作者：姬忠贺李雁
文章来源：中华普通外科杂志,,34(10)
我国是胃癌高发国家，发病例数和死亡例数分别占全球的42.6%和45.0%。年数据显示，我国胃癌发病率为29.31/10万，居恶性肿瘤第2位；死亡率为21.16/10万，居恶性肿瘤第3位。我国胃癌呈现早期少、以进展期为主，高发病率和高死亡率并存的特点。腹膜转移是影响胃癌患者长期生存的首要原因，是进展期胃癌临床诊治面临的最大挑战。一、腹膜转移是胃癌最常见的转移形式，预后极差
在胃癌的D2根治术时代，腹膜转移是最常见、侵袭性最强的转移类型，是当前胃癌治疗中面临的最大难题。Thomassen等发表的荷兰大样本人群研究结果显示，超过三分之一的胃癌患者发生腹膜转移。Ji等报道进展期胃癌患者在根治手术后，腹膜转移占所有转移形式的35.8%～63.1%；即使在早期胃癌中，根治手术后腹膜转移仍占所有转移形式的16%。胃癌腹膜转移的危险因素包括女性患者、肿瘤浸润浆膜、淋巴结阳性、腺癌伴印戒细胞、革囊胃、原发瘤涉及胃的多个解剖部位及Lauren弥漫型，其中Lauren弥漫型危险度最高。研究显示Lauren弥漫型且浆膜受累的胃癌患者5年复发风险高达69%。胃癌根治性手术后，复发转移遵循逐步发展的模式，腹膜转移是最早发生也是最关键的转移部位，其他形式的转移紧随其后。因此，胃癌转移早期并非全身转移，而是以腹膜转移为主要形式的腹盆腔局部或区域转移，随后远处转移率逐渐增加。胃癌腹膜转移患者的自然病程短，预后极差，中位生存期不足5个月。二、腹腔游离癌细胞是胃癌腹膜转移的病理学基础
胃癌原发瘤的自发性播散和手术操作相关的创伤性播散产生腹腔游离癌细胞，是胃癌腹膜转移形成的病理学基础。原发肿瘤侵犯浆膜层，导致肿瘤细胞直接脱落至腹腔，产生游离癌细胞；胃切除术中手术视野内淋巴管开放、肿瘤切缘癌细胞脱落及肿瘤污染的出血均可释放肿瘤细胞。播散的肿瘤细胞可迅速被纤维蛋白包裹，在几分钟内发生粘连，而手术创伤愈合过程中旺盛的细胞生长因子又促进了这一过程。这些事件统称为"肿瘤细胞包裹"现象，是腹膜癌形成的关键环节，见图1。腹腔游离癌细胞可通过间皮细胞途径和(或)淋巴孔途径形成腹膜转移癌：(1)部分腹腔游离癌细胞附着于腹膜间皮细胞后，释放细胞因子使间皮细胞骨架收缩，腹腔游离癌细胞通过间皮细胞间裂隙转移并侵入至间皮下，破坏腹膜屏障，改造局部微环境，增殖生长，形成有新生血管的转移瘤；(2)腹腔游离癌细胞分泌的细胞因子使间皮细胞收缩，导致腹膜乳斑上的淋巴孔暴露，部分腹腔游离癌细胞可直接通过淋巴孔迁移至间皮下淋巴管，增殖生长并新生血管，形成转移瘤，见图2。三、胃癌腹膜转移的预防
目前，以胃癌根治术联合系统化疗为主的胃癌治疗模式，在治疗理念、方案设计及技术实施上均可能存在的缺陷。通过胃癌根治术扩大切除控制原发肿瘤及周围淋巴结，通过系统化疗控制血道和淋巴道转移，但对于区域种植转移的