图1CT平扫示左侧梨状肌内实性肿块呈等密度（箭）。图2CT增强扫描示病灶轻度强化（箭）。图3T1WI示左侧梨状肌内实性肿块呈低信号（箭）。图4压脂T2WI示肿块呈明显高信号（箭），边界尚清，周围肌筋膜脂肪间隙存在。图5MRI增强扫描示病灶强化程度介于血管和肌肉组织之间（箭），其内未见明显囊变、坏死。图6病理片镜下显示较多的原始淋巴样细胞及裸核（×，HE）。
病例资料患者，女，58岁，无明显诱因出现左下肢疼痛、无力5个月，加重伴不全瘫2个月。查体：左侧腰部、臀部压痛、叩击痛阳性，被动活动时左下肢疼痛明显加重，全身未触及明显肿大淋巴结。入院后及出院后一个月时均行头、胸和全腹CT增强检查，未见明显肿块影。
CT表现：左侧梨状肌内可见一实性肿块，形态不规整，最大径线约5.2cm×4.6cm，平扫呈等密度，其内未见囊变、坏死，CT值约39HU；CT增强扫描示肿块呈轻度强化，动脉期CT值约45HU，静脉期CT值约43HU（图1~2）。拟诊：左侧梨状肌内实性肿块，考虑肌源性恶性肿瘤可能性大。MRI表现：左侧梨状肌内有一软组织肿块，最大径线约5.0cm×4.4cm，T1WI上呈低信号，T2WI上呈混杂高信号，增强扫描呈均匀中度强化，病灶边界尚清晰，周围肌间筋膜脂肪间隙存在，邻近骨质及肌肉未见异常信号（图3~5）。拟诊：左侧梨状肌恶性占位，淋巴瘤可能性大。入院后行CT引导下穿刺活检，送检组织为3个条状物，长0.2~0.5cm，呈灰白色。病理片镜下可见大量原始淋巴样细胞及裸核（图6）。免疫组织化学染色：CD20（+）、Mum-1（+）、Bcl-6（+），Ki-67指数80%。病理诊断：弥漫性大B细胞性非霍奇金淋巴瘤。
讨论非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkinlymphoma，NHL）为淋巴细胞恶性增生所形成的实性肿瘤，原发于骨骼肌者罕见，在非霍奇金淋巴瘤中仅占1.5%~8.3%，最常见的病理类型是弥漫大B细胞性，T细胞来源的较为少见。骨骼肌原发性NHL发生于下肢肌肉内者最为多见。肌肉内原发性NHL的诊断标准有4点：①组织学证实为肌肉的NHL；②全身其它部位无淋巴结或结外病变；③影像学检查显示肌肉病变先于骨骼或范围大于骨骼；④3个月内未出现广泛的全身转移或淋巴结转移。本例患者符合上述条件。
肌肉原发NHL的主要影像学特点：肌肉弥漫性肿胀，但仍保持肌肉的大致轮廓；CT平扫呈等或稍低密度，增强扫描呈轻度强化；MRI扫描显示病灶在T1WI上呈稍低信号，T2WI抑脂序列上呈高信号；增强扫描多呈均匀中度强化；病变周围的肌间筋膜间隙存在是本病较为特征性的表现。骨骼肌原发淋巴瘤很少出现坏死、液化，目前认为可能与肿瘤内细胞密集度高、富含液体的间质成分少、生长缓慢等特点有关。
肌肉原发NHL主要需与以下疾病进行鉴别诊断。①韧带样纤维瘤：青少年患者多见，病变具有侵袭性，肌间筋膜脂肪间隙消失；②多形性未分化肉瘤（原名为恶性纤维组织细胞瘤）：多发生于四肢深部肌肉，病灶多呈明显强化，其内坏死、囊变显著；③炎症：病变发病急，影像表现为肌肉弥漫肿胀，肌肉间隙消失，多伴有明显水肿，且抗炎治疗有效。影像手段在原发性骨骼肌淋巴瘤的鉴别诊断中发挥重要作用，然而最终确诊仍需依赖组织病理学检查。
专家点评无论原发还是继发，肌肉淋巴瘤都极少见，原发者更为罕见，绝大多数为非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkinlymphoma,NHL），最常见的病理类型即为弥漫大B细胞性淋巴瘤。发病年龄多为中老年，临床表现无特殊。单纯从影像上难以区分原发和继发肌肉淋巴瘤。原发者好发于四肢，特别是大腿及上肢部位，多起源于与骨骼关系密切的深部肌肉。继发者多有其他部位淋巴瘤病史，以腰大肌、髂肌等常见。
本例病变位于左侧梨状肌，CT平扫显示肌肉弥漫性肿大，密度与正常肌肉相仿，且密度比较均匀。虽然病灶范围较弥漫，但仍保留原肌肉的大致外形，尤其是特征性地显示其内肌筋膜脂肪间隙仍部分存在，有别于其它肌肉良恶性肿瘤，也是与肌肉炎性病变的鉴别要点。MR检查T2WI序列呈中等高信号，信号强度低于大多数其他肌肉恶性肿瘤，对诊断有一定的提示意义。本例T1WI序列病灶信号均匀，增强扫描呈轻度均匀强化，类似大小的其他肌肉恶性肿瘤更易出现坏死囊变。
本例临床病史交代清晰，CT和MR平扫及增强扫描影像资料较齐全，且经穿刺病理及免疫组化证实，所选病例属于少见病例的典型表现，值得借鉴。因淋巴瘤细胞排列紧密，细胞外间隙小，细胞外水分子扩散受限，病灶在DWI序列多呈显著的高信号，ADC值较低，对诊断及鉴别诊断帮助很大，故对肌肉淋巴瘤MR检查技术而言，增加DWI序列扫描是很有必要的。
（浙江大医院北仑分院医院胡燕标）
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