原发性脑淋巴瘤与脑转移瘤的MRI鉴别诊断要点
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像学表现存在差异,可提供正确诊断依据1.好发部位不同脑转移瘤多发生于大脑半球灰、白质交界区,尤其在大脑半球的分水岭区。这种分布特点一方面由于血行转移的肿瘤栓子较易进入大脑中动脉末梢分支；另外,受脑内动脉血液供应的特殊性的影响,大脑皮层的血供为皮层下白质的3-4倍,故在解剖结构上供血动脉在灰、白质界面上突然变细,使转移性瘤栓大多被阻于此。原发性恶性淋巴瘤好发于大脑半球深部白质,基底节和胼胝体或近脑表面。特别发生于胼胝体部位者,形如“蟹足状”较具特征性,有时病灶可较大，常可侵及多个脑叶，甚至可以跨叶生长,肿瘤可局限性生长或弥漫性生长。2.数目、大小、形态不同原发性恶性淋巴瘤单发多见(72%)，多发较少(28%)；而转移瘤多发多见(64%),单发略少(36%)。且有些转移瘤平扫只显示指状水肿而瘤体增强后方能显示。原发性恶性淋巴瘤多呈类圆形、椭圆形、不规则团块状。转移瘤具有病灶的“多形性”,其一，在同一患者MRI表现形态表现多样，可见结节状、环状、囊状或年轮状的瘤灶同时存在，这种形态“多样性”可能与转移瘤多伴坏死有关,坏死程度不同可表现环壁厚薄不规则及中间低密度区大小不一,若多种形态幕上及幕下同时出现则诊断更明确；其二，“多形性”的瘤灶周围水肿程度不同,病变存在解剖部位不同,出现水肿的程度各异,而致形态不一。而多发淋巴瘤形态无明显差别。3.内部信号特点不同原发性恶性淋巴瘤MRI平扫T1WI呈等或稍低信号，环壁呈稍低信号,T2WI呈高信号,边界较清；肿瘤很少钙化及出血。而转移瘤T1WI呈低信号,T2WI呈高信号,合并囊变者50%；合并出血者5%，于T1WI及T2WI均呈高信号。脑转移瘤出血以肺癌脑转移最常见,黑色素瘤次之，脑转移瘤出血的机制为：转移瘤生长迅速,因瘤内血供差而发生坏死出血；瘤内新生血管发育不良，壁薄易受肿瘤牵拉、扭曲而破裂出血；另外,还可能与高血压、凝血机制异常、肿瘤内末梢血管丰富及化疗、放疗有关。4.增强特点存在差异原发性恶性淋巴瘤呈明显均匀强化,少数为环状或不规则轻度强化,如肿瘤成缺口的环形增强则有利于恶性淋巴瘤的诊断，转移灶不会发生增强环不完整、缺损的表现；脑转移瘤增强后可显示为环状、结节状或囊状强化。转移瘤多无血脑屏障,环壁及壁结节呈中等程度强化,但多不均匀。由于环内容物为坏死组织、出血、囊变等,因而增强后无强化；转移瘤无包膜,呈膨胀性生长,其外缘较光整清晰,而环壁厚薄不一,可见壁结节,另环壁可见脐样凹陷,这与壁结节相对固定不易向外膨胀,而余壁相对较薄易向外膨胀有关。另外动态MR增强扫描的增强比率(contrastmediumenhancementratio，CER)对颅内肿瘤的定性诊断有一定帮助。转移瘤的CER显示快速上升缓慢下降,较早出现强化峰值；而淋巴瘤在注射对比剂s内其CER呈缓慢上升而无明确的峰值。5.周围水肿程度及占位效应不同转移瘤水肿呈大片指状水肿,大多数明显,Ⅱ-Ⅲ度水肿多见,瘤体大小常与瘤周水肿程度不成比例,即“小病灶大水肿”的征象,为其较特征性的表现。其实转移瘤的瘤周水肿与解剖部位密切相关,位于皮层下分水岭区的转移瘤瘤周水肿最明显。脑干转移瘤常无明显瘤周水肿。而淋巴瘤的瘤周水肿相对较轻。转移瘤占位效应明显。而淋巴瘤占位效应较转移瘤为轻。由于原发性恶性淋巴瘤对放疗、激素治疗十分敏感,对于多发病灶、脑实质深部的病灶,可直接行放射治疗,及早准确地诊断病变对治疗方案选择和预后判断有着重要意义。转移瘤与原发性恶性淋巴瘤在发生部位、形态特征、强化特点、瘤周水肿、占位效应等方面存在差异性,仔细观察并结合临床病史能提高两者的诊断准确性。
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