峰回路转
只因执意要看患者一眼
上周末参加了一个关于Castleman病的学术会议，其中一位病理医生汇报病例的时候结合临床表现，病理诊断中提出了不排除Castleman病的病理诊断，尽管形态上没有支持Castleman的依据，这一诊断受到了一些质疑。一位参会的临床专家提出，病理医生能不能不用太参考临床信息，只根据镜下形态及免疫表型，做出是或不是Castleman病的诊断。
我相信这位临床医生的专业技能，但是他说这个话的时候，我相信他不了解病理。病理医生在向别人描述自己的工作的时候，最怕别人说：“哦，就是搞检验的”。虽然国内的检验及病理在国外都是病理，但是在国内的病理医生最怕别人称自己是干检验的。病理医生的荣耀来自于病理诊断融合了病理医生的诊断思维，结论由病理医生作出，最终结果称之为“金标准”，而不是像检验报告那样由临床医生作出结论。因此病理诊断里面必然就包括了对于临床信息的整合。
临床信息的准确性，以及临床医生的水平，对于病理诊断有极大的影响。从业的那一天开始，我们就要求尽可能了解临床信息，但是我们以各种各样的理由没有去了解临床信息，比如太忙了，比如患者不配合，比如镜下形态很典型等。对于临床信息的忽略，或者临床信息的不准确，有时候会完全改变病理诊断。
病例
女性，69岁，右下后牙糜烂疼痛2周余
患者自诉右下后牙疼痛2周余，曾一个月前于外院行牙周治疗，治疗后发现左下后牙疼痛，随后于外院行37，38拔除术，拆线时发觉右下后牙牙龈疼痛糜烂，自行用药未见好转，随于我院就诊，门诊以“牙龈糜烂”收治入院。患者自起病以来,精神可,睡眠尚可,饮食少食,大便如常,小便如常,体重体力无明显变化。
患者神清语利，查体配合。颌面部基本对称，未见明显畸形及肿胀；双侧颞下颌关节活动度正常，未闻及弹响及杂音，未触及压痛，开口度约三横指宽，开口型正常；口内见：全口牙列不齐，16，37缺失，46-48牙龈可见明显糜烂，糜烂面呈白色假膜状，触痛明显，可见渗出，36可见修复体，36近中颊侧牙龈可见白色假膜状改变，面积较小，未见明显触痛，26，36，46颌面可见充填体。全口口腔卫生较好，舌体活动度正常，伸舌居中，黏膜未见明显破溃及红肿。双侧颈部，颌下，颏下未触及明显淋巴结肿大。
牙龈活检组织
小块黏膜组织，淋巴组织分布不均，局部聚集。黏膜面见溃疡形成。
局部见坏死
血管周围见透亮细胞浸润
有些区域细胞混杂
这个血管周围的浸润也很明显
溃疡面有假上皮瘤样增生
根据发病部位（牙龈）、形态学改变（血管炎样改变、坏死、假上皮瘤样增生），结外NK/T细胞淋巴瘤肯定需要考虑。
选取一个对比部位，原始切片与免疫组化切片方向发生了改变，这个时候体现了免疫组化染色同时进行HE染色的优势。
实际上就是原始图的右上角。
为什么不选择左上角细胞密集的地方，那是因为免疫组化染色提示这个地方有病变，且便于比对观察。
CD20散在细胞阳性，呈异质性表达
CD3弥漫分布，高倍镜显示为小淋巴样细胞，大部分细胞CD3阴性
CD21显示不存在FDC网，阳性细胞位于图片左上角坏死灶的周围
CD30阳性细胞分布与CD21相似
CD30阳性细胞体积无明显增大
CD56分布靠近粘膜的表层，与CD30阳性细胞完全无重叠，细胞中等偏大
Ki67分布于组织组织的中上部分，热点区位于中1/3层
EBER阳性细胞与Ki67分布相似
EBER阳性细胞密集区域HE形态改变
小结：
1、EBER散在阳性，且这些细胞可能不表达CD3、CD20、CD30、PCK，与CD56阳性细胞关系不明
下一步工作，明确EBER阳性细胞的具体类型，增加T、B细胞标记。如果T细胞标记阳性，考虑结外NK/T细胞淋巴瘤，如果B细胞阳性，考虑EBV相关的B淋巴增殖性疾病。
CD2、CD5的表达与CD3相似
CD4阳性的淋巴细胞数量不多，浅染的为组织细胞
CD8阳性细胞数量多于CD4
可以看出，EBER阳性细胞不表达T细胞标记，排除结外NK/T细胞淋巴瘤及EBV相关的T细胞淋巴增殖性疾病。
CD79a阳性细胞的分布与EBER相似，较Ki67少，远多于CD20阳性细胞
CD79a阳性表达具有异质性，且具有核偏位的特征
PAX5阳性细胞远少于CD79a
CD79a、CD20与PAX5的表达目标细胞可能具有浆细胞分化，或者为免疫母细胞。
再看HE切片，恕我眼拙，实在是没有看出来有很多浆细胞或浆母细胞，增加浆细胞标记
CD与CD79a的分布一致
Kappa及Lambda染色显示单克隆，Kappa表达与CD一致
MUM1表达与CD一致
免疫组化染色证实病变中含有丰富的单克隆浆细胞/浆母细胞，这些细胞就是EBER阳性细胞吗？仅仅是标记的比对可能说服力不充分，还需要原位杂交+免疫组化双重染色。
大部分EBER阳性细胞CD阳性
EBER阳性细胞分布与OCT2及BOB.1的分布一致，这些证实了EBER阳性的细胞是B细胞。
病变背景混杂，浆母细胞/浆细胞增生（形态学不支持，但是免疫表型支持，不排除制片过程中形成的假象），伴有EBV感染，不支持肿瘤性病变。
考虑：
1、EBV相关的皮肤黏膜溃疡
2、EBV相关的B细胞淋巴增殖性疾病，多形性，单克隆
向临床医生追问病史：无HIV感染，无器官移植，无自身免疫性疾病。
因此考虑只能是EBV相关的B细胞淋巴增殖性疾病，多形性，单克隆。
这个概念10年前就有，国内提及的不多，国内更