本文原载于《中华超声影像学杂志》年第4期
恶性淋巴瘤是一种起源于淋巴造血组织的实体肿瘤，临床表现变化多端。尤其结外淋巴瘤发生部位广泛，可发生于全身多处器官与组织，临床表现、影像学及实验室检查均无特异性，骨髓穿刺少有阳性，因此明确诊断困难，常难以与原发器官其他肿瘤或炎症性病变鉴别[1]。笔者应用多种影像学诊断技术结合指导介入超声穿刺取材诊断淋巴瘤及其分型，取得满意结果，报告如下。
资料与方法一研究对象收集年1月至年4医院超声科穿刺活检经病理及临床最终诊断为淋巴瘤患者例(均为首诊病例)，男例，女例，年龄14～87岁，平均(56.8±18.7)岁。临床表现除以浅表淋巴结肿大或局部肿块为首发症状外，根据首发患病部位不同症状各异，如纵隔及肺部患者多有咳嗽、胸痛、气急及颜面水肿等表现，而腹盆腔患者多因腹胀、腹部不适就诊。术前均经超声及CT检查，MRI检查24例，PET-CT检查例，术前或术中超声造影35例。其中例行骨髓穿刺检查，例阴性，20例阳性，3例可疑阳性，2例由阴性转为阳性。
二仪器与方法采用MedisonAccuvixv10、PhilipsHD3及MedisonSA-超声仪，探头为常规腹部及浅表器官超声探头，频率分别为3.0～7.0MHz、2.5～5.0MHz及5.0～12.0MHz。穿刺活检枪用半自动活检枪及Bard自动弹射式活检枪两种，穿刺活检针选用18G～16G。
首先根据X片、CT、MRI或PET-CT等多种影像学资料，用灰阶超声寻找病灶(图1A，图2A)，病灶模糊不清或肿瘤巨大，其他影像学检查提示坏死明显时选用术前或术中超声造影以明确病灶及避开不增强坏死区；当多个不同性质病灶同时存在时，寻找PET-CT中高糖代谢病灶为穿刺目标，发现病灶后测量大小，观察肿块的形态及内部回声，彩色多普勒超声观察肿块内血管分布及走行，选择穿刺部位，确定进针点后标记。然后根据需要选用不同类型及规格的活检枪及活检针，其中肝、脾、颈部大血管旁、甲状腺、肺部及纵隔较小病灶、腹膜后病灶包绕血管等特殊部位或特殊状况时用18G活检针，其余根据病灶部位、大小、硬度及周围有无重要结构选用18G或16G不同规格的活检针(采用18G活检针例，16G活检针73例，8例同时用2种规格活检针)。最后局部皮肤消*、铺巾，用消*塑料袋包住探头后再次确定进针点与方向，在超声实时引导下1%利多卡因局麻后进针(图1B，图2B)，针尖到达预定的病灶部位时，触发扳机后迅速退针，观察针槽内组织的颜色、质地和长度，置于消*滤纸片上，放入10%甲醛溶液固定后送病理科。必要时可改变进针方向或深度重复进行，但一般不超过3次。穿刺后门诊患者留院观察1h。所有穿刺均无需穿刺探头或引导装置引导徒手操作。
三统计方法将能明确诊断及亚型诊断者作正确诊断；将疑似淋巴瘤，建议加做免疫组化但未做者及淋巴组织增生性疾病与惰性淋巴瘤不能确定作可疑诊断；将描述性结论作不能帮助诊断。
结果一病变部位就诊时首发病灶部位分布见表1，按照病例数多少排列依次为纵隔、结外脏器、腹腔、浅表淋巴结、软组织及盆腔。
二病理诊断明确诊断淋巴瘤例，诊断符合率91.4%(/)，具体病理诊断结果见表2。亚型诊断符合率84.6%(/)，例非霍奇金淋巴瘤的具体病理类型诊断见表3。可疑诊断8例，其中5例手术后诊断明确，3例失随访；描述性诊断(不能帮助诊断)12例；假阴性4例。
三并发症一般为穿刺局部轻微疼痛，均能耐受。较严重者为出血，共3例，发生率1.07%，1例肺部咯血，给内科止血治疗后缓解；2例肝穿刺后腹腔出血，均经外科手术抢救，1例因基础病重，并发DIC，抢救无效死亡，与穿刺有关的死亡发生率0.36%(1/)。
讨论
近年来，淋巴瘤的发病率逐年升高。由于淋巴瘤病变部位广泛，临床表现随肿瘤首侵部位的不同而不同；淋巴瘤B症状多见于较晚期患者，而晚期肿瘤患者也常出现发热、盗汗及体质量减轻等表现；且其病灶缺乏影像学特征，易与病变脏器或部位良恶性肿瘤、肿瘤性病变甚至炎性病变等混淆，误诊率高。在临床中，无发热、浅表淋巴结肿大的原发性结外淋巴瘤患者术前诊断更为困难，常因误诊而手术，而淋巴瘤对化疗和放疗敏感，其治疗方法与其他肿瘤及疾病不同，所以早期确定淋巴瘤的病理诊断及分型非常重要。随着超声引导下穿刺活检技术的日趋成熟，使得该方法成为确诊淋巴瘤尤其原发性结外淋巴瘤及其分型的首选方法。而在超声引导下结合其他多种影像学检查穿刺，病灶目标准确，标本满意，诊断符合率高。本组例，能提供满足临床治疗需要的病理诊断达91.4%，较文献报道[2,3]的81%～85.5%明显升高。亚型诊断符合率84.6%(/)。
影响诊断符合率的因素：①病变发生的部位：本组假阴性4例，3例为纵隔淋巴瘤患者，主要可能与纵隔淋巴瘤患者大多病重气急，不能较长时间耐受平卧位等因素有关；另外20例可疑诊断及不能帮助诊断者中，病变发生部位主要为浅表淋巴结，共13例，占65.0%(13/20)。②肿瘤的大小：一般肿瘤较大者，常常伴有坏死，为提高穿刺标本的阳性率，除既往提出的穿刺病灶周围组织及多点多方向穿刺取材外，术前或术中超声造影可准确指导穿刺针方向，避开坏死灶。③穿刺针的粗细：文献报道[2]14G穿刺针诊断符合率较18G明显提高，本研究病例中仅用18及16G2种，肉眼观察16G穿刺标本较18G标本满意，由于用16G穿刺针穿刺的病例数较少，而且部分患者同时用2种穿刺针穿刺，故本研究对2种粗细的穿刺针诊断率未作比较。因此，为提高诊断率，要求操作者有丰富的临床经验及精湛的操作技术，如在多种影像学诊断技术的指导下，选择合适的病灶，合适的位置进针；在安全区域如浅表部位有可能适当选用16或14G穿刺针，当然病灶位于大血管周围或包绕血管时仍需慎用；另外，病理科医生的经验积累，如对部分惰性淋巴瘤的认识将更有利于诊断符合率的提高。
由于整个操作在实时超声引导下，故微创、安全。主要并发症为出血，严重并发症的发生主要与病变发生的部位及淋巴瘤类型有关，本组发生最严重的出血有3例，发生率1.06%，死亡1例，与穿刺有关的死亡率0.35%。分析原因：其中2例发热、弥漫性肝肿大病因诊断不明，穿刺后出血，术中见2个穿刺点慢性持续渗血，均无肝包膜划破，最后病理诊断均为原发性肝淋巴瘤，非霍奇金淋巴瘤NKT细胞型，该病预后很差，易弥漫性血管内凝血(DIC)，其中1例抢救无效死亡，1例经积极手术等抢救成功。
综上所述，超声引导下穿刺活检取材诊断淋巴瘤微创安全，高龄、病重患者也能承受，对有经验的操作医师并发症可控；结合多种影像学诊断技术指导穿刺能明显提高穿刺标本的满意度及诊断率，能对大部分临床疑诊淋巴瘤患者作出明确诊断及分型，从而避免外科手术活检。但对弥漫性肝肿大伴发热，不能排除弥漫性肝淋巴瘤患者，需谨慎考虑穿刺，术中细心操作，术后严密观察，避免或及时发现严重并发症的发生。参考文献（略）
收稿日期：-09-24
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