前言
患者男性38岁，因咳嗽一周就诊。原有过敏性鼻炎史，否认慢性咳嗽气喘史。查体：心肺听诊无特殊。胸部CT如下：提问：前纵隔有何异常（红色箭头）？分析
纵隔肿物（mediastinalmasses）比较罕见，绝大多数位于前纵隔[1]。Q：何为前纵隔？根据解剖位置的不同，人为地将纵隔分为上、前、中与后四区（图2）图2：纵隔分区。上纵隔（S），前纵隔（A），中纵隔（M）与后纵隔（P）[2]。上纵隔上界为胸腔入口，下界为胸骨角水平，前纵隔位于胸骨与心包之间，后纵隔位于心包与脊柱之间，中纵隔则位于前后纵隔之间。Q：前纵隔主要结构是什么？前纵隔中主要有胸腺或胸腺残迹、脂肪、内乳血管、淋巴管与淋巴结等[3]。Q：何为胸腺？正常胸腺分左右两叶，位于前纵隔，极少出现在其它部位（异位）。出生时胸腺重约25g，青春期生长到顶峰，约35~50g，青春期后开始萎缩退化，胸腺逐渐被脂肪组织所替代，25岁以后胸腺逐渐不可识别，到60岁仅残留少量胸腺组织（图3）。图3：51岁患者的正常胸腺。胸腺（箭头）与脂肪组织相间，呈孤立或小束的软组织影。左侧胸腺较右侧更靠后[4]。Q：前纵隔常见肿物有哪些？主要是胸腺瘤（thymoma）、淋巴瘤、生殖细胞肿瘤与胸内甲状腺等，而叶间组织肿瘤、血管性病灶、内分泌性肿瘤（如异位甲状旁腺）、Castleman病则较为罕见。胸腺瘤为胸腺上皮肿瘤，有转移性，前纵隔最常见的肿物。Q：前纵隔肿物的鉴别诊断[1]急性起病非精原细胞生殖细胞肿瘤(NSGCT)：
肺内转移常见，AFP明显升高，βHCG升高；
淋巴母细胞非何杰金淋巴瘤（LB-NHL）:胸腔积液，B症状（发热、盗汗与纳差），可行细针穿刺活检，骨髓检查，胸水细胞学检查。
亚急性起病淋巴瘤（何杰金病/纵隔大细胞淋巴瘤）：多发淋巴结肿大，B症状，WBC升高，碱性磷酸酶（ALK）升高，可行淋巴结活检或外科活检以确诊。
精原细胞瘤：
同质性肿块，肺内转移常见，细针穿刺活检可确诊。
无症状或缓慢起病胸腺瘤：30岁以上，副肿瘤综合征（重症肌无力），典型者无需活检。
畸胎瘤：
肿块内各种组织成分，有脂肪密度影或脂液平，无需活检可诊断。
Q：胸腺瘤的临床表现胸腺瘤的发病年龄一般为35~70岁，中位发病年龄54岁。发病率男女相似。约1/3的患者并无明显症状，为体检偶然发现。还有1/3的患者表现为咳嗽、胸闷或胸痛，提示肿块压痛或侵犯邻近结构。胸腺瘤患者还可伴副肿瘤综合征，40%～45%的胸腺瘤患者伴重症肌无力（MG），而5%～15%的MG患者伴胸腺瘤。胸腺瘤患者将来可进展为重症肌无力，高度提示有必要切除胸腺瘤与整个胸腺组织。胸腺瘤也可伴单纯红细胞发育不全、无丙种球蛋白血症、系统性红斑狼疮与其它自身免疫性疾病[5]。Q：胸腺瘤的影像学表现位于前纵隔，球形/卵圆形，单侧软组织影，边缘光滑或呈分叶状（正如本例），不伴淋巴结肿大。晚期可伴钙化，侵袭性胸腺瘤可伴局部侵袭与胸膜结节[6]。追问病史，初现端倪
于是追问病史，患者诉近半年来下午有出现「眼皮发重」伴两腿发软无力，高度提示重症肌无力可能。前纵隔肿块+疑似重症肌无力，高度怀疑胸腺瘤！Q：如何确诊重症肌无力？在具有典型MG临床特征(波动性肌无力)的基础上,满足以下3点中的任意一点即可做出诊断:1)药理学检查(新斯的明试验)2)电生理学特征3)血清抗AChR等抗体检测同时需排除其他疾病。所有确诊MG患者需进一步完善胸腺影像学检查(纵隔CT或MRI)，进一步行亚组分类[7]。Q：胸腺瘤的诊断标准一般临床诊断为主，手术切除前无需活检。前纵隔肿物伴副肿瘤综合征（重症肌无力）基本上可确诊胸腺瘤[5]。正如本例，前纵隔肿物伴波动性肌无力表现，基本上可确诊胸腺瘤。Q：有无手术指征？目前所有胸腺肿瘤均被视作恶性肿瘤。建议采纳国际胸腺肿瘤协作组织（ITMIG）提出的「胸腺恶性肿瘤」（ThymicMalignancies）这一术语。该病属于一种惰性肿瘤，在许多胸腺瘤患者即便疾病进展，其生存期仍较长[8]。外科手术切除是胸腺瘤治疗的基石，完整切除对于胸腺肿瘤的预后至关重要。于是立即请胸外科会诊。胸外科专家同意胸腺瘤诊断，建议患者住院手术治疗。TakeHomeMessage
1.纵隔分为4个解剖区域，成人前纵隔肿物以胸腺瘤最为常见；2.胸腺瘤可无症状体检偶然发现，部分伴重症肌无力等表现，应注意仔细询问病史；3.影像学表现为前纵隔球形/卵圆形、边缘光滑或分叶状软组织影；4.以临床诊断为主，通常无需活检，前纵隔肿物伴副肿瘤综合征（重症肌无力）基本上可确诊胸腺瘤；5.治疗以手术切除为主，预后较好。排版：Rabbit责编：飞腾投稿：qq.