CLL与慢性B淋巴细胞增殖性疾病均为淋巴系统疾病中常见的疾病。为进一步了解两者的不同，解决临床诊断中面临的疑惑。CCAN中国CLL精品云课堂-《CLL诊断与慢性B淋巴细胞增殖性疾病鉴别诊断》于年2月4日19：30-21：00在CCMTV与大家见面。
会议由中国慢性淋巴细胞白血病工作组组长李建勇教授和邱录贵教授担任主席，邀请到了很多国内慢淋工作的临床专家，徐卫教授、易树华教授带来精彩演讲，冯茹教授、李菲教授、刘林教授、刘丽宏教授、糜坚青教授以及彭宏凌教授带来精彩讨论。
大会首先由南京医院李建勇教授和中国医院邱录贵教授做开场致辞。李教授表示欢迎各位线上老师参加此次课程，感谢大家组织并开展此次学习研讨会，非常感谢百济神州给我们搭建的平台。邱教授表示CCAN中国CLL精品云课堂全年将围绕不同主题分12期进行，今天我们的主题为《CLL诊断与慢性B淋巴细胞增殖性疾病鉴别诊断》。
第一场讲座由南京医院徐卫教授带来CLL诊断与慢性B淋巴细胞增殖性疾病鉴别诊断的专题讲座。徐教授从一名淋巴细胞计数增高的75岁男性患者病例入手，对慢性淋巴细胞白血病一般临床特点进行介绍。随后，徐教授就CLL新指南对CLL诊断标准的更新进行了介绍。指出一处为：版WHO肿瘤分类将外周血单克隆B淋巴细胞计数5×/L时，如无额外病变，不能诊断为CLL；版认定可诊断为CLL；国内专家认为无论外周血B淋巴细胞多少或淋巴结是否受累，典型骨髓浸润所致的血细胞减少诊断为CLL。另外，限定流式细胞学检测的免疫表型，删去CCND1，增加CD。随后，徐教授就CLL的形态特征性表现和流式细胞术进行介绍。指出细胞核LEF1可用于CLL诊断和其他B淋巴细胞增殖性疾病鉴别。徐教授指出当患者无贫血、血小板减少及肝脾、淋巴结肿大，外周血见单克隆性B细胞时，但不到CLL诊断标准时，为单克隆B淋巴细胞增多症（MCL）。MBL是CLL/SLL的前区病变，并就MBL的分类进行介绍，指出低计数MBL和高计数MBL的治疗策略。徐教授就CLL、MBL、SLL的鉴别诊断进行介绍。
随后，徐教授就CLL和其他B淋巴细胞增殖性疾病进行介绍。首先，套细胞淋巴瘤（MCL），徐教授指出外周血正常的患者，需完善流式检测、胃肠镜及PET/CT检查。并就MCL的形态学、免疫表型进行介绍。指出CD23阳性不一定能鉴别MCL和CLL。CD/CD可鉴别诊断MCL和CLL。此外就遗传学异常和CCD1阴性、SOX11表达在MCL和CLL鉴别等进行介绍。其次，滤泡淋巴瘤（FL）。FL部分患者会出现外周血淋巴细胞增加，其特点还有20岁以下的人罕见，除髓外，还有淋巴结、脾脏受累。并就其形态学、免疫表型和遗传学异常如Ig基因重排，IgV基因突变进行介绍。再次，就脾边缘区淋巴瘤（SMZL）进行介绍。脾脏白髓、脾门淋巴结，骨髓、外周血常受累，浅表淋巴结和结外组织罕见受累。侵犯骨髓方式常为小梁旁或窦内侵犯，小梁内受累基本可排除。并就其细胞形态学、免疫表型特征及最低诊断标准和遗传学异常情况进行介绍。另外，淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）/华氏巨球蛋白血症（WM）。LPL是由小B细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞组成的恶性肿瘤。在骨髓中有浆样淋巴细胞浸润即可诊断。徐教授就LPL/WM免疫表型、WM细胞遗传学异常进行介绍，指出MYD88LP突变是WM最常见的基因突变。关于毛细胞白血病（HCL），徐教授就其脾肿大、全血细胞少、单核细胞减少等特征性表现及细胞形态、免疫表型进行介绍，指出其免疫标记物表达很强。AnnexinA1阳性为其特异性标记。关于B幼淋细胞白血病（B-PLL），徐教授就其外周血幼淋细胞比例特点，典型的免疫表型进行介绍。指出需要和CLL伴Richter转化、CLL伴幼淋细胞增多等鉴别。徐教授利用一张图就CLL和其他B细胞增殖性疾病进行鉴别诊断（下图）。最后，B-CLPD-不能分类型（B-CLPD-U）。临床中，有一类B-CLPD根据临床特点、细胞形态、免疫表型、细胞/分子遗传等检测仍不符合上述任何一亚类，可诊断为B-CLPD-U。这类患者应尽可能多的获得足够组织学标本进行充分诊断，如淋巴结活检、脾切除活检等。
第二场由中国医院易树华教授为我们带来慢性淋巴细胞白血病鉴别诊断的一些实际案例。易教授首先就iwCLL、ESMO及法国FILO诊断标准及慢淋评分进行介绍。另外，易教授就不同诊断标准的流式抗体进行了介绍。
接下来，易教授利用经典临床病例进一步讲解CLL的鉴别诊断。第一例患者为60岁男性，因“发现脾大、白细胞增高4月”入院，查体脾肿大，淋巴结肿大；血常规淋巴细胞比例增多，血红蛋白、血小板正常；流式细胞免疫表型：CD5+，CD23+，SIgM-。骨髓活检：CD5、CD23、CyclinD1均阴性。Fish结果：IgH基因易位阳性。结合CLL流式积分3分及CyclinD1-以及CD10CD阴性及细胞形态未见毛细胞，诊断较难，但结合患者颈部淋巴结活检病理：CD5+、CyclinD1+及免疫分型考虑为套细胞淋巴瘤，对于积分3分的患者需要和套细胞淋巴瘤仔细鉴别。第二例患者“发现白细胞升高3年余，血常规白细胞增高、淋巴细胞增高，血红蛋白、血小板正常。免疫固定电泳：在y区可见一条单克隆IgGk成分。伴有脾重度肿大、多发肿大淋巴结。骨髓流式：异常细胞占有核细胞67.1%，弱表达CD5、CD23，不表达sIgM，CLL积分3-4分。结合骨髓病理（异常淋巴细胞广泛增生（70%），少量浆细胞散在或小簇状分布，多数表达Kappa）和免疫组化（异常淋巴细胞：浆细胞CD+、Kappa多数+）考虑为单克隆浆细胞疾病。FISH：MYB（6q23）缺失10%，基因检测：MYD88、ATM及BIRC3和TNFAIP3突变，IgH体细胞高突变。考虑本例需CLL、LPL、SMZL相鉴别。患者符合CLL的免疫表型类似，血象符合，淋巴结肿大/脾大符合，考虑相关基因突变，最后考虑为慢性淋巴细胞白血病。第三例患者为36岁女性，“发现脾肿大10月，头晕乏力1月”入院。伴有脾脏增大，全身淋巴结肿大，SUVmax3.3。伴有贫血、白细胞正常，淋巴细胞增多，免疫球蛋白IgG增高。骨髓涂片蓝细胞多见，活检：少量浆细胞散在或簇状分布。流式免疫表型：表达为CD23，弱表达为CD5、sIgD，不表达为sIgM，细胞细胞体积偏大，CLL积分3分。伴有MYD88突变、IgHV重排阳性，二代测序TP53、MYD88、CD79B-YSBIRC3等突变。考虑CLL和脾边缘区淋巴瘤、淋巴浆细胞淋巴瘤相鉴别。患者CD阴性，按照新的诊断标准，不考虑慢性淋巴细胞白血病，患者伴有巨脾，形态未见窦内明显浸润，多发大小不等淋巴结影，FDG增高，诊断为边缘区淋巴瘤。第四例患者67岁男性，因“发现淋巴结肿大2年，乏力2月”入院。伴有白细胞增高、贫血、淋巴细胞升高及巨脾。免疫组化：CD5（+++）、CD23（+++）、LEF-1（2+）。外周血流式：异常细胞群占核细胞的68.14%，部分表达CD，弱表达CD5、CD23，不表达CD10，FMC7。CLL积分4分。淋巴结活检考虑CLL加速期。诊断为组织学进展CLL。最后，易教授指出CLL没有明显的组织学特点，流式是最关键的诊断技术，如何做好标准化很关键；同时免疫表型不典型时需要做好鉴别诊断，结合细胞遗传学及其临床特点；一定要注意组织学进展和Ritcher转化。
接下来，大咖论道由李建勇教授主持，就CLL鉴别诊断的相关问题进行了激烈探讨。
1.CLL免疫积分4分，CD5-是否诊断CLL？
冯茹教授：对于慢淋治疗，现在正在推出规范化诊断治疗。慢淋积分是在一线治疗以及基层治疗一直在用的诊断系统。暂时并未发现CD5-诊断为CLL的病例。希望更多的医疗单位不局限于使用慢淋积分系统，能结合抗体诊断中得到更确切的鉴别诊断结果。
邱贵录教授：CD5-阴性慢淋为定义问题，需要专家共识进行指导。
李菲教授：需要结合具体情况进行考虑，不能一概而论。
2.CLL免疫积分4分，CD23-，CyclinD1-，CD-，如何诊断？
李菲教授：没有绝对的诊断方案，需结合其他的方法手段和指标鉴别诊断。将更多的指标加入到慢淋积分系统中，使我们的诊断结果更可靠，更适用。
3.CLL免疫积分3分，排除t（11，14），SF3B1突变对于CLL诊断的参考价值？
糜坚青教授：有参考价值，该基因表达可产生慢淋发生的土壤，SF3B1突变使得慢淋真正的发生。
大会最后，李建勇教授指出染色体、淋巴结的活检、骨髓活检等手段对于鉴别诊断十分必要。临床上还有很多问题需要各位专家进一步探讨，推出符合我国慢淋病人的诊断治疗方案。
邱录贵教授总结到精确诊断的前提首先是诊断方法的标准化，其次是综合血液、病理的多种手段，再结合临床鉴别诊断。对于不可分类的类型，可通过二代测序。慢淋专家需要进一步研究，修订关键指标，制定慢淋的标准化方案。最后祝贺此次学习班圆满成功！
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