胡小义孙珣周健韩园刘鹤曹君利
医院麻醉科
国际麻醉学与复苏杂志,,42(01):41-46
DOI：10./cma.j.cn-?
ORIGINALARTICLES
本研究观察了择期非心脏手术患者的术后中性粒细胞与淋巴细胞比率（NLR）对术后谵妄（POD）发生的影响，从而探究术后NLR水平与老年患者POD的关系。
1资料与方法
选取年3月至年8月全身麻醉下接受非心脏手术后的老年患者例，年龄≥65岁。使用混淆评估法（CAM）每天2次评估术后3ｄ内POD发生情况。根据患者是否发生POD分为术后谵妄组和非术后谵妄组。主要观察POD的发生率，并使用多因素Logistic回归分析评估POD的危险因素。同时使用倾向性评分匹配（PSM）进一步分析POD的危险因素。
2结 果
研究期间筛选了例患者，符合入选标准并签署知情同意书的有例患者，其中发生POD的患者例，未发生POD的患者例，POD的发生率为23.5%。
所有入选患者的人口学特征和围手术期情况见表1，实验室结果见表2。
二分类单因素（表3）和多因素Logistic回归分析评估潜在的POD独立危险因素。经多重共线性检验，Hb与总白蛋白之间（Spearman相关系数=0.，P0.05）、ALT与AST之间（Spearman相关系数=0.，P0.05）、尿量与手术时间之间（Spearman相关系数=0.，P0.05）、输晶体液量与手术时间（Spearman相关系数=0.，P0.05）、输晶体液量与麻醉时间之间（Spearman相关系数=0.，P0.05）、手术时间与麻醉时间之间（Spearman相关系数=0.，P0.05）、躯体自理能力量表（PSMS）与日常生活活动能力量表（IADL）评分之间（Spearman相关系数=0.，P0.05）、IADL与术前恢复质量评分量表（QoR40）评分之间（Spearman相关系数=0.，P0.05）、术前白细胞计数与术前中性粒细胞计数之间（Spearman相关系数=0.，P0.05）、术前白细胞计数与术前NLR之间（Spearman相关系数=0.，P0.05）、术前淋巴细胞计数与术后淋巴细胞计数之间（Spearman相关系数=0.，P0.05）、术前淋巴细胞计数与术前NLR之间（Spearman相关系数=0.，P0.05）、术后中性粒细胞计数与术后白细胞计数之间（Spearman相关系数=0.，P0.05）、术后中性粒细胞计数与术后NLR之间（Spearman相关系数=0.，P0.05）、术后淋巴细胞计数与术后NLR之间（Spearman相关系数=0.，P0.05）存在明显共线性。在最终的Logistic回归模型中本研究排除了总白蛋白、ALT、尿量、输晶体液量、麻醉时间、术前QoR40评分、PSMS评分、术前白细胞计数、术前淋巴细胞计数、术前中性粒细胞计数、术后白细胞计数、术后淋巴细胞计数、术后中性粒细胞计数这几个预测能力较低的变量，同时将单因素Logistic回归分析中P0.1的变量纳入到多因素回归中。
最终有10项因素进入Logistic多因素回归模型，分别为年龄、文化程度、CCI、Hb、出血量、手术时间、拔管时间、IADL、入ICU、术后NLR。其中术后NLR分别以连续性变量与二分类变量代入多因素Logistic回归模型进行计算。将术后NLR以连续性变量代入模型，校正其他影响因素后结果显示术后NLR每增加一个单位，POD的风险明显增加（OR=1.，95%CI1.~1.，P=0.）。
将术后NLR以二分类变量代入模型，其中拐点的确定是以受试者工作特征（ROC）曲线分析确定的最佳值，拐点值为11.85，校正其他影响因素后结果显示术后NLR11.85者POD的风险明显增加（OR=2.，95%CI1.~3.，P=0.）（表4）。
结果显示：年龄（OR=1.，95％CI1.~1.，P=0.）、CCI（OR=1.，95％CI1.~1.，P=0.）、Hb（OR=0.，95％CI0.~0.，P=0.）、手术时间（OR=1.，95％CI1.~1.，P=0.）、拔管时间（OR=1.，95％CI1.~1.，P=0.）、入ICU（OR=2.，95％CI1.~3.，P=0.）、术后NLR（OR=1.，95％CI1.~1.，P=0.）是独立的POD的危险因素。文化程度（P=0.）、出血量（P=0.）、IADL（P=0.）两组间差异无统计学意义（P0.05）。除了术后NLR变量外，其余变量进行了倾向性评分匹配（PSM）（表5），结果显示术后NLR水平升高使POD的发生增高（OR=1.，95%CI1.~1.，P=0.）。
3讨论
本研究结果显示，对于非心脏手术后的老年患者，术后NLR增高显著增加POD的发生，其他POD的独立危险因素包括年龄、CCI、Hb、手术时间、拔管时间、入ICU等。
本试验结果显示，术前与术后CRP、中性粒细胞计数等炎症指标不能作为POD的预测指标，而术后NLR可以作为POD的预测指标，可能是因为POD的发生是多因素综合作用的结果，其中包括感染、内外科疾病等，而术后NLR整合了免疫系统的两个组成部分，故可能比一般炎症指标预测能力更强。NLR在POD患者中有明显的增加，甚至在校正其他影响因素后也是如此。这些发现提示，NLR可能在POD中的独立预测作用高于传统炎症标志物。
过去有研究已证明年龄是POD的独立危险因素。本研究的多变量Logistic回归分析结果也支持年龄是POD的独立危险因素。对于老年患者，树突、神经元、小胶质细胞和受体的永久性损伤逐渐积累，可能使他们在受到生理压力时更容易发生POD和认知障碍。
本研究存在以下局限：首先未能记录术后3d的血常规等指标，对其评估可能存在偏差；第二，本试验最后进行了PSM，除术后NLR变量，对全部术后发生POD患者的其余变量都进行了1∶2的匹配，但仍有IADL、入ICU、拔管时间等变量未能做到POD组和非POD组均衡，这可能对结果造成一定的偏倚；第三，本研究为单中心研究，可能存在选择偏倚。
总之，术后NLR水平可能是非心脏手术老年患者POD的预测因子。对此，我们应该减少手术与麻醉时间，对于长时间的手术，应该更加合理、有效地使用抗生素，减少术后感染的发生。同时注意糖皮质激素的合理使用，合理控制术后疼痛，缓解患者对疼痛的应激状态，加强对术后疼痛的有效预防，合理使用神经阻滞、镇痛泵等方法，提高患者的舒适度，从而减少患者POD的发生。
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