内镜操作者及病理检查者需提高对胃MALT的警惕性。
作者丨周慧宛新建夏杰
来源丨华亭论镜
胃溃疡样病变是一种常见的消化道内镜表现，电子纤维胃镜可很好地了解溃疡的大小、部位、有无出血等。内镜技术的进展，如放大胃镜、电子染色内镜、色素内镜等的出现，帮助内镜医生可以更加精确地判断溃疡的良恶性，但是对于一些病理学未见异型细胞而又经久不愈的溃疡的定性诊断，于内镜医生仍是一个挑战。
下面介绍一例有着1年自然史的“胃溃疡样病变”患者的临床诊断经过。
患者，女，58岁。年7月曾因“中上腹不适”于我院就诊。当时胃镜诊断：胃溃疡样病变。（见图一）
图一胃镜检查所见：胃体下部（窦体交界）前壁见一大小约0.8*1.5cm溃疡灶，边界清晰，表面发红，溃疡表面附少许白苔，有颗粒样隆起，溃疡四周粘膜皱襞呈隆起状聚集。以ME-NBI观察，溃疡中央胃微腺管大小不一，形态各异，中央处有小灶状腺管消失；微腺管内微血管扭曲、扩张，无腺管区域微血管呈树枝状分布稀疏、不均。溃疡周边胃小凹呈缩小卵圆状，SECN呈细网状沿腺管分布。于溃疡中央取活检6块。
0720病理：（胃体下部）粘膜淋巴组织高度增生，浆细胞增多。建议免疫组化试行分析或做基因重排。
当时我们曾试图联系该患者行进一步检查，但遗憾的是未能打通该患者预约时所留的电话。近期该患者“中上腹痛加重一月”来我院门诊就诊。自诉去年因家中事务繁忙，自己亦未觉明显不适，就自行服药（具体不详）后，未再就诊。而近期出现腹痛加重，而自服抑酸药后无明显改善。近一年病程中患者亦无消化道出血、梗阻、贫血、明显消瘦等表现。
该患者入院后，行特检胃镜和超声胃镜检查。特检胃镜提示：胃多发溃疡样病变。于多处溃疡面深挖活检，共取标本9块送病理检查。（见图二）
图二（1）胃镜所见：胃体下部（窦体交界）前壁见上次胃镜描述溃疡灶已有大小约2.0*1.5cm，边界清晰，表面发红，部分区域覆白苔，溃疡面原颗粒样病变目前呈红色结节状隆起，溃疡四周粗大粘膜皱襞纠集，断端呈杵状。以ME-NBI观察，溃疡中央胃微腺管大小不一，结节状隆起处腺管粗大，其内微血管扭曲、扩张充血明显；中央处白苔覆盖处局部区域腺管消失，无腺管区域微血管稀疏不均，部分区域呈树枝状分布。
图二（2）相比于去年7月胃镜检查，本次胃镜检查发现，胃体下部后壁（窦体交界）处见一相对浅表溃疡，周边粘膜纠集较轻，靛胭脂染色及ME-NBI表现与上述前壁溃疡类似。
图二（3）另还于胃体中部、上部的小弯和后壁，分别各见一对浅表溃疡。
图二（4）该患者超声胃镜检查示病灶处胃壁增厚，厚达10mm，以黏膜肌层增厚为主，部分区域粘膜下层亦有增厚，形成低回声团块、突向胃腔,并形成溃疡。固有肌层完整，胃壁及周边未及肿大淋巴结。
胃镜病理报告：粘膜内见淋巴细胞片段浸润，伴有淋巴上皮病变，淋巴细胞小至中等大，核仁不明显，可见极少核分裂象。诊断：（胃体交界后壁、前壁）粘膜相关淋巴组织结外边缘区B淋巴细胞瘤。免疫组化提示：CK(-),Ki-67(5%+),CD3(-),CD5(-),CD10(-),CD20(+),CD23(FDC+),CD43(少数+),CyclinD-1(-),CD79α(+),Bcl-2(+),Bcl-6(极少数+)。克隆性基因重排检测结果：IGH、IGK、IGL基因检测到克隆性重排（IGH:A+,B+,C-,D+,E-;IGK:A+,B+;IGL:A+）。
其他辅助检查：（1）PET-CT：胃体壁多发增厚区伴葡萄糖代谢增高，考虑淋巴瘤可能。腹、胸部未见淋巴结肿大，未见肝脾肿大。（2）C13呼气试验（-），血清幽门螺杆菌检测（+）。（3）血清肿瘤指标除CA轻度升高外，余肿瘤指标未见异常。外周血白细胞分类正常。
至此，该“胃多发溃疡样病变”患者的诊断水落石出——“胃MALT淋巴瘤（早期）”。
胃粘膜相关淋巴组织（Mucosa-AssociatedLymphoidTissue，MALT）淋巴瘤，是起源于胃黏貘或黏膜下层的淋巴样组织的恶性淋巴瘤，属低度恶性结外非霍奇金淋巴瘤，其发生与幽门螺杆菌(Hp)感染关系密切，而仅根除Hp的抗生索治疗可使绝大多数胃MALT淋巴瘤完全消退，其预后明显不同于其他原发性胃恶性肿瘤。
胃MALT淋巴瘤起病隐匿，主要发生在60岁左右的人群，具有惰性特征，发展较慢、绝大多数患者确诊时病变仍局限于胃内，好发于胃窦和远端胃体，可单发，也可多发。主要临床表现是非特异性的消化不良和上腹部不适，消化道出血、梗阻和全身症状较少，绝大多数患者没有任何阳性体征。该例患者在发现“胃溃疡样病变”而未经正规治疗的一年自然史中，患者症状从“中上腹不适”，到腹痛加重，抑酸药不能缓解，临床症状有加重趋势，但并未出现消化道出血、梗阻、消瘦、贫血等表现，且患者一般状况良好。对比一年前后胃镜检查，结合本次的超声胃镜、PET-CT发现，溃疡由单发到多发，单个面积较前增大，但并无增深趋势，且未检测到周围淋巴结和远处脏器的转移。以上表现均符合胃MALT淋巴瘤的疾病特点。
因胃MALT淋巴瘤临床表现缺乏特异性，胃镜表现又与炎症、溃疡、息肉、胃癌等相似，故诊断难度较大。当患者有消化道症状，胃镜检查见单发溃疡或是黏膜皱襞普遍粗大、紊乱、或多发糜烂、溃疡，按糜烂性胃炎治疗无效者应考虑到本病可能。诊断需包括内镜、CT、超声内镜及Hp的检测等。
内镜加活组织检查是诊断的重要手段。但胃MALT淋巴瘤病变处在内镜下形态表现多样并无特异性，大致可分为：(1)结节型；(2)肿块型；(3)溃疡型；(4)浸润型。此患者内镜下表现为多发溃疡型，溃疡面见红色结节状隆起，溃疡周边粗大粘膜皱襞纠集并呈杵状中断，均提示非良性胃溃疡可能。但内镜下肉眼将胃MALT淋巴瘤与胃癌相鉴别还是非常困难。我们在充、吸气时观察，发现病变处胃壁蠕动尚可，并未见局部胃壁僵硬现象。我们进一步采用特检胃镜ME-NBI下观察，见溃疡中央处局部区域腺管消失处微血管呈树枝状稀疏分布。此为胃淋巴瘤的内镜下特征表现。超声内镜所见病变处胃壁增厚处主要以第2、3层低回声为主。综上，结合本患者多发溃疡灶的特征，考虑胃MALT淋巴瘤可能性大。
常规的组织学检查和免疫组化相结合来作为诊断金标准，有时还需做分子生物学分析来反映肿瘤生物学行为。但胃活检因易发生漏取、误取而致诊断困难，其原因表现在①常规活检组织小，难以观察粘膜全层；②活检组织挤压变形，干扰诊断；③MALT淋巴瘤的一些高恶性程度成分存在于胃壁深处，常规活检难于取到；④其广泛浸润、多灶性的特点；⑤组织形态上与HP阳性慢性胃炎重叠；⑥MALT淋巴瘤与肿瘤早期及反应性淋巴增殖鉴别困难。因此在活检时注意深取，重复取材，多点多方向取材，甚至圈套粘膜大块取材，必要时粘膜下剥除（ESD），一般来讲活检诊断阳性率在30%~50%，粘膜大块活检可使诊断的阳性率达80%，故一次活检阴性不能否定诊断，建议反复活检。
胃镜活检和组织病理检查在符合胃MALT淋巴瘤组织病理改变的基础上，尚需符合以下Dawson标准，以排除继发性淋巴瘤：①无浅表淋巴结肿大。②无肝脾肿大。③外周血白细胞分类正常。④胸片证实无纵隔淋巴结肿大。⑤手术时除胃肠道受累部位和区域淋巴结外，无其他肉眼所见受累外，无其他肉眼所见侵犯。
胃MALT淋巴瘤与Hp感染密切相关，因单一检查常会受患者近期内服用质子泵抑酸剂和抗生素影响会有假阴性结果，建议采取快速尿素酶试验、病理活检（银染）、C13或C14呼气试验联合检测。CT检查可以了解淋巴结转移及远处脏器转移转移情况，有助于进行治疗前分期。EUS在判断胃隆起性病变的性质与起源、溃疡性病变的深度、及进展期病变肿瘤侵犯深度、周围淋巴结转移方面更具优势，且较内镜能显示更广泛更确切的病变范围，可更精确地进行治疗前分期。另外，超声内镜引导下取活检可提高诊断准确率。
胃MALT淋巴瘤预后相对较好,但首次内镜的正确诊断率低,因为治疗方法的选择及预后与其诊断和分期密切相关，且部分病灶可进展为高度恶性的弥漫性大B细胞淋巴瘤,因此内镜操作者及病理检查者需提高对胃MALT的警惕性,应用电子染色内镜、放大内镜、色素内镜等精检手段,多点多方向的活检及合适的免疫组化抗体选择，有助于提高诊断正确率。对不能明确诊断者而又高度可疑的患者，应根除Hp坚持胃镜密切随访。