病例简述
患者女性，56岁。主诉“宫颈癌放化疗后，咳嗽、气促1月余”，于年7月19日入院接受治疗。
既往史：乙肝病*携带者，高血压病2级。既往因宫颈鳞癌Ⅳb期结节型（左锁骨上淋巴结转移），患者曾于~年期间在我院接受过同步放化疗（化疗为4周期紫杉醇联合奈达铂的联合化疗方案）、腔内放疗以及左锁骨上放疗，治疗后疗效均达到PR。
诊疗经过
入院检查
体检：左锁骨上触及肿大淋巴结，1.5×1.0cm，质硬，固定，余浅表淋巴结未触及肿大。
胸部CT：双肺多发结节影，考虑转移。
气管镜细胞学：倾向低分化癌，考虑宫颈癌转移。
外院病理检查：（左下叶）疑鳞癌；免疫组化：P40(+)、TTF-1(-)、CK(+)、NapsinA(-)。血SCC：31ug/ml↑。
PET-CT：宫颈癌多程治疗后，宫颈低代谢，考虑局部肿瘤活性受抑制；胃贲门旁、肝胃间隙、双侧肺门、纵隔、双侧锁骨上区、双侧颈部多发淋巴结转移可能性大（大者约0.9×0.6cm，SUVmax3.8）；双侧锁骨上区大者约1.7×1.1cm，放射性异常浓聚，SUVmax9.1，双肺多发斑片、结节状影代谢稍高，考虑转移伴癌性淋巴管炎可能；左肺下叶前内基底段肺不张，高代谢，考虑转移可能。
诊断
宫颈鳞癌化放疗后双肺门、纵隔、双颈、锁骨上区多发淋巴结转移、双肺转移。
治疗方案：白蛋白紫杉醇联合卡铂
NCCN子宫颈癌临床实践指南建议，复发或转移宫颈癌二线治疗推荐紫杉醇+顺铂（TP）联合贝伐珠单抗方案。鉴于患者既往接受紫杉醇联合奈达铂化疗期间出现II度骨髓抑制、胃肠道反应明显、精神欠佳等不良反应，因此为患者选择白蛋白紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗的治疗方案（白蛋白紫杉醇mg+卡铂mg+贝伐珠单抗mg，D1,Q3W）,患者自年8月~10月期间接受该治疗方案4周期。
患者经白蛋白紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗方案治疗4周期后，疗效评估达到PR，贝伐珠单抗mg每月一次维持治疗，目前病情稳定，无咳嗽、气促现象，复查肺部CT提示肺部病变较前明显缩小，左锁骨上淋巴结较前明显缩小（最小径0.5cm），肺部未见明显转移灶；鳞状细胞癌抗原（SCC）显著下降至正常水平。
同时，白蛋白紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗联合方案患者耐受性好，患者在接受该方案期间仅出现I度骨髓抑制，无诉特殊胃肠道反应，精神状况可，相较于过往接受紫杉醇+奈达铂方案治疗期间出现的II度骨髓抑制等不良反应，含白蛋白紫杉醇的联合治疗方案患者耐受性更好，同时也没有高血压及蛋白尿等不良反应的发生，患者生活质量得以提高。
随访
年8月患者来院复查，精神、食欲、一般状况良好，肿瘤标志物检查示，血SCC为3.4ng/mL；CT检查示，双颈部淋巴结较前退缩，肺部未见明显转移灶。
治疗经验总结
患者女性，56岁，年确诊为宫颈鳞癌Ⅳb期结节型。首次治疗选择同步放化疗的综合治疗方案，其中化疗方案为4周期的紫杉醇联合奈达铂的双药方案，治疗后疗效评估达到PR。年患者因多发淋巴结转移、双肺转移再次入院，鉴于患者在既往接受紫杉醇联合奈达铂方案时出现II度骨髓抑制、胃肠道反应明显、精神欠佳等不良反应，且基于NCCN子宫颈癌临床实践指南的方案推荐，为患者选择白蛋白紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗方案，患者接受该方案4周期后，以贝伐珠单抗mg每月一次维持治疗，复查CT显示左锁骨上淋巴结较前明显缩小，肺部未见明显转移灶，SCC降至正常，疗效达到PR，安全耐受性好，年8月随访结果显示双颈部淋巴结较前退缩，肺部未见明显转移灶，SCC仍维持较低水平。
宫颈癌是最常见的妇科肿瘤疾病，严重威胁女性的生命。宫颈癌复发和转移是治疗失败的主要原因之一，患者预后极差。紫杉醇类药物联合铂类的化疗方案是治疗复发和转移性宫颈癌的最常用方案，是NCCN子宫颈癌临床实践指南中一线治疗的最佳推荐方案。除此之外，化疗同时配合贝伐珠单抗靶向治疗也同样是二线治疗的推荐方案。本例患者在复发转移后接受白蛋白紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗方案治疗，达到PR，获得了较为满意的结果。
该病例的成功经验提示我们，白蛋白紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗的联合治疗方案为复发、转移的宫颈癌患者治疗提供了更好的方案选择，值得在临床上进一步推广和应用。
专家点评
点评专家：医院*争荣患者女性，56岁，年确诊为宫颈鳞癌Ⅳb期结节型，初次治疗选择同步放化疗的综合治疗方案，化疗给予紫杉醇联合奈达铂方案4周期，疗效评估达到PR。年7月患者因“咳嗽、气促”再次入院，PET-CT提示双肺转移，腹腔、肺门、纵隔、双侧锁骨上区、双侧颈部多发淋巴结转移，病情进展。
对于复发转移性晚期宫颈癌患者，治疗方式的选择主要依据患者本身的身体状况、转移复发部位、范围及初次治疗方法决定。虽然NCCN指南推荐了顺铂、卡铂、紫杉醇作为一线治疗单药方案，但以顺铂为基础的联合方案无论是ORR还是PFS均优于单药方案。
GOG-试验比较了4种以顺铂为基础的双药方案（顺铂+紫杉醇、顺铂+拓朴替康、顺铂+吉西他滨、顺铂+长春瑞滨），结果显示顺铂+紫杉醇优于其他方案，且血小板减少症和贫血症发生率更低，提示顺铂/卡铂+紫杉醇联合方案因*性较低更易于管理。然而，进入临床应用最早的紫杉醇是以聚氧乙烯蓖麻油和无水乙醇作为助溶剂的溶剂型紫杉醇，虽在临床上已广泛应用，但其缺陷也是显而易见的，例如可引起严重过敏反应、血液*性和神经*性等*副作用。
白蛋白紫杉醇是目前我们已知的最新一代紫杉类药物，其以人血白蛋白为载体，相较于溶剂型紫杉醇，白蛋白紫杉醇不但不需要助溶剂和皮质类固醇药物及抗组胺药物预处理，减少了严重过敏反应，而且提高了紫杉醇的最大耐受剂量和在人体中的吸收、转运及利用度，因此，白蛋白紫杉醇在提高临床疗效的同时更加强了对肿瘤患者安全耐受性的保障，近年来在多种恶性肿瘤临床实践中广泛运用。值得一提的是，白蛋白紫杉醇在集采降价和纳入版医保目录后，患者经济负担大幅下降，更多肿瘤患者将从中获益。
该例晚期宫颈癌复发患者，合并肺部癌性淋巴管炎可能，临床症状较明显，精神欠佳，其治疗往往对是否行化疗难以抉择，而在选取化疗方案时，更是慎之又慎。该病例的治疗采用白蛋白紫杉醇、卡铂联合贝伐珠单抗不失为一种较好的治疗方式。经4周期化疗后，疗效达PR，安全耐受性好，获得了较好的临床疗效，最终获得了令人满意的治疗效果。
该病例的成功经验提示我们，白蛋白紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗或免疫治疗的联合治疗方案为复发、转移的宫颈癌患者治疗提供了更好的方案选择，值得在临床上进一步推广和应用。目前靶向治疗和免疫治疗也提供了新思路，积极的综合治疗可以使临床效果更加显著，需要我们临床工作者不断地探索。
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