病例详情
病史介绍
患者男性，44岁，个体，PS=1分。
主诉：诊断左肺癌3年余，综合治疗后。
现病史：年7月开始无明显诱因出现咳嗽，痰中带血。医院胸部CT提示左上肺占位。考虑恶性肿瘤不能除外，医院进一步诊治，遂就诊我院，入院查体：无明确阳性体征。
既往史：无高血压、糖尿病、冠心病病史。
个人史：无吸烟、饮酒嗜好。
家族史：无家族遗传史。
-9-27MR：脑MRI平扫未见明显异常。
-9-20全身骨ECT：双侧下肢可见条索状异常放射性浓聚影，符合双轨征，余骨放射性分布未见明显异常，双侧下肢条索状浓聚影，考虑肺性肥大性骨病。
B超示：双侧锁骨上淋巴结肿大，转移不能除外；
肿瘤标志物：CEA.76(μg/L)、CAU/ml。
行CT引导下肺部肿物穿刺活检，病理示：病理诊断：(左肺肿物)活检小组织。纤维组织中见中分化腺癌，请除外转移可能，特免疫组化结果。
病理补充诊断：(左肺肿物)活检小组织，纤维组织中见中分化腺癌，免疫组化染色结果证实为肺腺癌。
免疫组化结果:ALK(D5F3VENTANA全自动)(-)，CK7(+)，TTF-1(+)，Napsin-A(+)，CK20(-)，CDX-2(-)。
病理诊断：检测到EGFR基因Exon-21外显子LR基因突变。
临床诊断
1.左肺上叶周围型腺癌（T2N3Mx,肝转移不除外，EGFRExon-21外显子LR+,ALK-）双侧锁骨上淋巴结继发恶性肿瘤、纵隔淋巴结继发恶性肿瘤2.肥大性肺性骨关节病治疗方案
一线治疗：年10月2号，年10月26号，年11月16号、年12月8号，年1月7号，年2月4号行6周期一线化疗；化疗方案为培美曲赛毫克d1+奈达铂50mg，d1-3+贝伐珠单抗，注射液mgd1；疗效评价：2周期后评价PR，4周期疗效评价SDa，6周期评价SD。培美曲赛维持化疗10周期。二线治疗：-2-9至-2-20给于吉非替尼（易瑞可），0.25mg口服每日一次靶向治疗。疗效评价：1周期后评价PR，年9月27日-年2月12日第2次进展。三线治疗：完善血液样本的NGS检测，提示TM阴性。在患者强烈要求下患者2月20日更换为奥希替尼口服靶向治疗至-3-29。年2月12日-年3月29日第3次进展。病理诊断：(左肺肿物穿刺活检)肺组织内异型细胞浸润，倾向低分化腺癌。检查结论：1.左肺痛治疗后：左肺上叶舌段结节，FDG代谢增高，较前(-02-12)增大：左侧锁骨区肿大淋巴结，FDG轻度摄取，同前相仿。2.前列腺钙化，余全身未见FDO高代谢灶。病理诊断：给予左锁骨上淋巴结切取活检，病理提示为淋巴结反应性增生。术后病理示：（左肺上叶）结合组织形态及免疫组化染色结果，大细胞神经内分泌癌约占60%，腺癌约占40%。免疫组化显示，PD-L1肿瘤细胞（+）＜5%。复发后局部质子治疗，PR后再次复发。病史小结
讨论
1.如何精准诊断？
01
影像无法显示清楚时，可以先使用两个周期新辅助治疗使患者达到手术标准后行手术治疗加诊断。
2.先行TKI+新辅助治疗是否合适？
02
根据患者分期T1N2M0可知尚未达到化疗标准，为提升手术成功率，提高术后愈合能力，可先行新辅助治疗，术后维持治疗。
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