导读
弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)为常见的阳性淋巴瘤，也是最常见的非霍奇金淋巴瘤。DLBCL有很高的异质性，R-CHOP方案为DLBCL治疗的基石，但仍有30~40%的病人产生耐药和复发。如何解析DLBCL的异质性，如何给DLBCL患者设计更好的治疗方法，是目前面临的难题。
第十五次全国白血病·淋巴瘤学术会议上，上海交通大医院的赵维莅教授从临床异质性，病理异质性和基于分子分型的治疗探索三方面对DLBCL的治疗策略进行了介绍。
赵维莅教授首先在临床异质性方面强调了IPI分级的重要性，IPI分级为治疗中最常用的临床分级方法，IPI分级为重要的临床相关独立因素，能为后续治疗定下方向。IPI基础上的NCCN-IPI分级对患者的年龄和LDH进行分层，同时指出患者特殊的结外病灶。国外研究表明NCCN-IPI分级能够很好地界定患者的危险程度，医院也对例患者进行分析，发现低危病人有较高的治愈几率，而高危病人的五年生存率只有27%，需要对这部分病人采取更积极的治疗方法。
在病理异质性当中，赵维莅教授提到了MICM(S)分型的概念。即在传统的白血病分型中加入系统生物学(S)。目前已有系统生物学方法将单个基因的检测转化为更为高效、经济的Panel检测。在形态学特点方面，年WHO对DLBCL诊断标准进行了更新，从病理学的诊断逐渐过渡到分子生物学。在免疫表型方面，细胞来源对于治疗药物选择和疾病预后非常重要，但基因的表达谱在患者中开展难度较高。在细胞遗传学方面，需要对双表达/打击类型的淋巴瘤患者进行区分。而在分子生物学方面，NIH/NCI分型将患者分为MCD、BN2、N1、EZB四种分子分型，但只能对40%的DLBCL患者进行筛选。丹娜—法伯癌症研究所提出的分子分型能够对所有DLBCL患者进行筛选，但该方法检索较为复杂，难以在临床当中进行推广。
医院的例DLBCL患者进行NCI/NIH分型后发现，由于中西方国家患者的差异，只有26%的患者可以进行分型，因此对于中国患者来说需要一种较为简单，同时具有临床操作性的分子分型方法。医院在对例DLBCL患者分析后，通过指标筛选选择了82个基因对患者进行分子分型。该分子分型方法将基因分为两类，一类为预后相关基因，判断哪些病人容易出现复发，另一类为治疗相关基因，判断何种靶向药适合病人。该分子分型方法不仅操作上相对简单，同时经济上对于患者负担也并不沉重，目前正在申请专利中。
谈到基于分子分型的治疗探索，赵维莅教授表示R-CHOP方案中利妥昔单抗能给低危、BCR通路存在相关突变等DLBCL患者带来更多获益，减少疾病复发的情况。六个疗程的化疗联合八个疗程的利妥昔单抗为DLBCL的经典治疗框架。一项针对中国患者的多中心临床研究探讨了增加蒽环类药物是否能够提高部分患者的疗效，结果显示在年轻的中危DLBCL患者中，增加蒽环类药物可以提高疾病的缓解率，延长患者的PFS。同时研究发现增加蒽环类药带来的心脏*性与标准剂量的阿霉素水平相同，并不会对后续治疗带来困难。
赵维莅教授因此提出对中国DLBCL患者治疗的总体策略，对于低危DLBCL患者，在八个疗程的利妥昔单抗的基础上，可以在保证疗效的情况下进行简化。对于中危DLBCL患者，增加蒽环类药物可以带来获益，需要其他临床研究确定在中危患者疾病缓解后是否需要进行自体移植，以及自体移植的标准。而对于高危DLBCL患者，仍需要一些循证医学证据来确定如何使用R-CHOP方案。
研究发现伊布替尼对于年轻DLBCL患者有较好的疗效，但是对于老年DLBCL患者疗效提升不显著。赵维莅教授强调了对老年患者使用伊布替尼的过程中需要加强对副作用的管理，需要有效预防感染情况。而另一个值得