流式中文网注：
我的好友，医院血研所的翁香琴老师，是白血病淋巴瘤诊断领域的大咖之一。
她在去年的《临床血液学杂志》上发表了《流式细胞学在非霍奇金淋巴瘤诊断中的应用专家共识（年版）解读》一文，详细讲解了B细胞淋巴瘤、T细胞、NK细胞淋巴瘤的分析，无论对新手还是老手，都是很好的参考资料。在此，征得翁香琴老师的同意后，在此发布文字和独家高清大图。为了让大家好好消化每一部分文字和图形，在此分三部分发布其手稿，并为方便在线阅读，重新排版。今天发布B细胞淋巴瘤，周四发布T细胞淋巴瘤，周五发布NK细胞淋巴瘤。前言和FCM在NHL诊断中的地位和作用这两部分省略，相信大家都能认识到流式在淋巴瘤诊断中的意义，就不详述了，直接看干货。先看文字。
正常B细胞
几乎所有B淋巴细胞都表达CD19，成熟B细胞不表达幼稚抗原如末端脱氧核苷酸转移酶（TdT）、CD34和CD10，表达CD20、CD22、CD79b和膜表面免疫球蛋白（surfaceimmunoglobulin,sIg)，部分表达CD5和CD38（低水平）。正常成熟B细胞sIg的轻链kappa（sIgκ）和lambda（sIgλ）比值在1:3和3:1之间。生发中心来源或者幼稚的B淋巴细胞表达CD10，但不表达BCL-2。下图，（A1-A5）正常成熟B淋巴细胞：FSC、SSC小，CD45强表达，CD19+CD5-（绿色）和CD19+CD5+（红色）B淋巴细胞均非限制性表达免疫球蛋白轻链。
异常B细胞识别的依据
FCM识别异常成熟B淋巴细胞的依据主要有：1）免疫球蛋白轻链限制性表达或双阴性：κ:λ3:1或1:3，或者κ和λ均不表达。κ和λ双阴性时，如果使用不同克隆或者多克隆的抗体复查仍为阴性，建议进一步行胞浆轻链检测，以除外良性增生的B细胞可能。sIgκ和sIgλ双阴性可见于ALL/LBL、CLL、原发纵膈的B细胞淋巴瘤，部分弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）和浆细胞肿瘤等。浆细胞肿瘤多为胞浆免疫球蛋白轻链限制性表达。需要注意的是sIgκ或sIgλ的限制性表达不能等同于克隆性或者肿瘤性增生，文献报道在儿童扁桃体和多中心castleman病中可检出λ轻链限制性表达的成熟B淋巴细胞，老年病人外周血或骨髓中可发现少量CLL样细胞群，应当紧密结合临床、形态学及遗传学等资料做出判断。2)抗原表达异常：包括CD19、CD20、CD22、CD79b、CD45、CD等抗原表达增强或减弱；异常表达CD5、CD38；表达非同步抗原CD10+BCL-2+；表达跨系抗原如CD13、CD33、CD15等，发生频率较低，LPL中相对多见。3）散射光异常：前向散射光（ForwardScatter,FSC）和/或侧向散射光（SideScatter,SSC）改变。FSC检测的是细胞直径，当细胞形状规则时，FSC的信号强弱与细胞大小呈正比；SSC则反映细胞内部的颗粒、空泡及膜表面的绒毛等特征。
B细胞淋巴瘤流式分类
根据抗原表达特点结合FSC信号强弱可将B细胞淋巴瘤分为以下几类：（1）CD5+CD10-：FSC小的淋巴瘤中主要有CLL/SLL和MCL。典型的CLL/SLL和MCL在免疫表型上有许多差异，CLL的免疫表型特征为FMC-7-CD23+CD20dimCD22dimCD79bdim/-CDdimCDstrCD1ddim/-CD+，而MCL则FMC-7+CD23dim/-CD20nor/stCD22norCD79bnorCDstCD-/dimCD1d+CD-。而且前者sIgκ或者sIgλ弱表达甚至阴性，而后者为中等到强表达。MCL更大程度上需要结合Cyclin-D1，t(11;14)或CCND1基因重排结果才能明确诊断。此外，CD5还可表达于极少数（约5%）MZL和LPL中。FSC中等或大的CD5+NHL主要有MCL、部分PLL（约20-30%）和少数DLBCL(约10%)。PLL和DLBCL表型多样，FCM无法直接诊断，DLBCL以CD19dim多见。小部分PLL由CLL/SLL转化而来，这部分患者的免疫表型与CLL/SLL相比，可以表现为CD5表达减低，CD20和sIg升高并且获得FMC-7的表达，也可以表现为与CLL/SLL相同的免疫表型。下图，（B1-B5）与正常B淋巴细胞（绿色）相比，CLL/SLL（红色）细胞CD19、CD20、CD22、CD79b、FMC-7均表达明显减低，CD23、CD43和CD则表达明显上调。
下图，（C1-C5）将1例CLL/SLL和1例MCL的FCM数据利用Kaluza软件的“merge”功能进行整合。与CLL/SLL（红色）相比，MCL（绿色）细胞CD5、CD20、CD22、CD79b、FMC-7均表达增强，CD23、CD43和CD则表达明显减低。
（2）CD5-CD10+:FSC小的NHL主要指FL,常CD10+BCL-2+且CD19dim；FSC中等/大的NHL主要见于BL和30-60%的DLBCL。FCM很难区分CD10+的BL、DLBCL和以大细胞为主的FL（较高恶性程度的FL）。下图，（D1-D5）绿色群体为残存的正常B淋巴细胞，红色群体为FL细胞（CD19dimCD5-CD10+CD20+）。
（3）CD5-CD10-:这一类NHL包含较多的类型。包括FSC较小的HCL、毛细胞白血病变异型（HCL-v）、MZL、LPL和脾脏弥漫性红髓小B细胞淋巴瘤（SDRPL）以及FSC中等到大的PLL、DLBCL和PCN等。HCL和HCL-v高表达CD19、CD20、CD22和sIg，特征性地表达CD、CD11C和FMC-7。HCL表达CD25和CD，后者则双阴性。有文献报道CD在MZL和SDRPL中表达明显高于其它类型NHL，尤其是SDRPL。下图，（E1-E5）红色细胞群体为HCL-v细胞，高表达CD19、CD20、CD22、CD、CD11C和CD，不表达CD25。
下图，（F1-F5）绿色群体为正常B淋巴细胞，红色细胞群体来自DLBCL的淋巴瘤细胞。异常细胞FSC较大，CD19dimCD20stCD10-CD22stCD43+CD38stCD79bstFMC-7st。
下图，（G1-G5）同一份标本中检出两个抗原表达完全不同的异常成熟B淋巴细胞群体，绿色群体免疫表型符合CLL/SLL特点，两个细胞群体的免疫球蛋白轻链类型一致（图形未显示）。两个细胞群体是否同源需要分子检测手段来证实。
（4）CD5+CD10+:这一类型的NHL不常见，共识中未单独列出。这一组疾病包括少数DLBCL、FL、MCL、CLL/SLL和BL等，发生频率依次减少。B-NHL推荐的一线抗体为CD5、CD10、CD19、CD20、CD45、κ和λ，分析B淋巴细胞表面上述抗原的表达结合散射光情况，可以初步判断是否存在异常B淋巴细胞。例如，发现CD19dimCD20+、FSC较大且κ或λ限制性表达的细胞群体时，应怀疑大B细胞淋巴瘤可能；发现κ或λ限制性表达的CD5+CD19+细胞群体时，应怀疑CLL/SLL或者MCL。B-NHL推荐的二线抗体为CD11c、CD22、CD23、CD25、CD38、CD43、CD79b、CD、FMC7、Bcl-2、cκ和cλ，利用这些抗体，可以将异常B淋巴细胞进一步细分为不同的亚型。如CD5+CD19+细胞群如果CD20dimCD22dim/CD79bdim/-CD23+则考虑CLL/SLL。－－待续－－
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