作者：医院肝胆外科李东瑞张树彬刘建华
病例内容
患者女，26岁。因体格检查发现肝门部占位性病变2年于年9月入院。
患者于年自觉左侧锁骨上淋巴结肿大，伴低热、盗汗。医院结核菌素试验检查结果为阳性，行B超检查发现右锁骨上淋巴结、肝门部淋巴结肿大，肝门部占位性病变，经门诊手术切除右锁骨上淋巴结并送病理检查，结果提示为淋巴结结核。正规持续抗结核治疗2年后，患者症状无缓解。
年9月于我院复查，颈部超声检查未见异常，腹部超声检查：肝门部占位性病变；腹上区CT平扫检查：肝门部见混杂密度影，大小约6.3cm×4.2cm，以低密度为主，其内可见多发点状高密度影及分隔(图1)；增强CT检查：肝门部病变未见明显强化。患者无腹痛、腹胀、腹泻、便血等症状。术前诊断为肝门部占位性病变，肝门部淋巴结结核。
图1CT检查示肝门部混杂密度影(→)
患者行全身麻醉，术中见肝脏大小正常，肝门区仅见1枚肿大淋巴结，大小约10.0cm×8.0cm×5.0cm，位于肝脏脏面门静脉与下腔静脉之间，质地中等，与周围炎性粘连较严重。完整切除肿大淋巴结(图2)。探查其他脏器未见粟粒性结节及肿大淋巴结。切除淋巴结质量约50g，切开见干酪样物流出(图2)。术后患者禁食、禁饮，给予持续胃肠减压、抗炎、抑酸、保肝、化痰、营养支持等常规治疗，患者恢复顺利。病理检查：肝门部干酪样淋巴结结核。患者出院后未继续抗结核治疗，随访6个月结核无复发，无低热、盗汗等症状。
图2完整切除的淋巴结标本，大小约10.0cm×8.0cm×5.0cm，切开淋巴结见干酪样物流出
讨论
淋巴结结核多以颈部淋巴结常见，肝门部淋巴结结核可能通过血液播散或肠道内的细菌易位而发生。由于其症状多不明显，临床不易被发现。患者可出现低热、盗汗、乏力等结核相关症状，以及与饮食无关的上腹部不适。若肿大淋巴结压迫胆管，可导致间断性*疸、门静脉血栓和门静脉高压症发生。患者可有结核病史，血沉与结核菌素试验可出现阳性结果。腹部B超及CT检查均可发现肝门部包块。因此，肝门部占位性病变应考虑到肝门部淋巴结结核的可能，需详细询问病史，并与胆总管囊肿合并感染、肝门部胆管癌及恶性肿瘤相关淋巴结肿大等疾病相鉴别。需要注意肝门部胆管结核导致的胆管狭窄也可致梗阻性*疸。位于肝十二指肠韧带内的淋巴结结核不伴肝门部胆管的形态改变，且无胆管组织病理检查结果证实，是否诊断为肝门部胆管结核还有待探讨。笔者认为：该情况下诊断为肝门部淋巴结结核更为合理。
抗结核药物治疗肝门部淋巴结结核有效。由于肝门部解剖结构复杂，手术操作不当会伤及重要血管及胆管，故肝门部淋巴结结核应优先考虑抗结核药物治疗。本例患者由于正规抗结核药物治疗后症状未见缓解，结核灶未见缩小，术前诊断未明确，故予以手术切除病灶。患者术前腹部超声、cT检查结果与术中所见淋巴结数目、大小不一致，考虑为淋巴结融合所致，切除标本送病理检查得以确诊，患者术后预后良好。
中华消化外科杂志年1月第13卷第1期
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