主讲专家
杨威主任医师
医院血液内科
中国医师协会血液科医师分会委员，辽宁省免疫学会淋巴系统基础与临床免疫分会主任委员，中国老年淋巴血液肿瘤专业委员会委员，中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤联盟专家委员会委员，辽宁抗癌协会淋巴瘤分会副主任委员。
01初治滤泡淋巴瘤的分层治疗策略1）3级滤泡淋巴瘤患者，临床治疗策略参照DLBCL的治疗策略。
对于1、2级滤泡淋巴瘤患者，又按照临床分期分为I-II期、III-IV期两大组，采用不同的治疗策略。
2）1、2级的滤泡淋巴瘤，I-II患者
根据肿瘤负荷大小，治疗策略又分成两组。高肿瘤负荷的这一组，如果患者年轻，仍以治愈为治疗目标，通常选择利妥昔单抗联合或者不联合化疗，之后再依据包块的情况可选择后续是否接放疗。低肿瘤负荷的这一组，可进行局部的放疗，如果年龄比较大，可选择观察等待。但针对早期滤泡淋巴瘤，目前普遍还是建议进行治疗的。
3）1、2级的滤泡淋巴瘤，III-IV期患者
如果没有治疗指征，可以选择观察等待，等到出现症状再进行治疗。有治疗指征的，要进行干预。
答疑
1）什么是治疗指征？
B症状：不明原因发热超过38度以上；夜间盗汗；6个月内体重无故下降超过10%以上。
异常的体征：脾脏肿大；胸腔积液；腹水等。
重要器官的受累：肝脏、肾脏等受累。
血液指标的改变：白细胞的明显下降，低于1.0*/L；血小板的明显下降，低于*/L，或者有白血病的表现，恶性白血病细胞大于5.0*/L；LDH高于正常值；血红蛋白低于正常值；β2微球蛋白高于3mg/L。
巨大的包块：单个包块直径≥7cm；三个包块直径均≥5cm。
淋巴结增大特别快：针对直径3cm以上的肿块，2-3个月内肿块增大超过20%-30%/6个月内肿块增大超过50%。
2）为什么1、2级的滤泡淋巴瘤，III-IV期的部分患者，仍可以观察等待而不是马上进行治疗？
因为有临床数据显示，针对这一部分患者，治与不治观察到的总的生存是一样的。所以如果没有指标指正的情况下，是可以选择观察等待的。
02初治滤泡淋巴瘤患者的治疗方案美国NCCN指南、欧洲的ESMO指南和中国的指南作为依据。
欧美的初治方案推荐的是RCHOP或者RB，部分身体不耐受的患者是推荐单独用美罗华或美罗华联合苯丁酸氮芥或环磷酰胺。
因为一部分药品在国内没有获批上市，因此中国的指南与国际上有些出入，中国的初治方案推荐的是RCHOP或者RCVP，部分身体不耐受的患者是推荐单独用美罗华或美罗华联合苯丁酸氮芥或氟达拉滨。
03维持治疗美罗华的两年维持在国内外都是推荐的。
欧美还有推荐放射免疫治疗进行维持的，但在国内因为没有药，也无法推荐。
04复发难治性滤泡淋巴瘤的治疗选择在国外会用苯达莫司汀和CD20单抗的新药GA来治疗难治或者复发的滤泡淋巴瘤，之后用GA维持，有试验数据显示能带来一个无进展的生存状态，而且安全性也很好。可惜这两个药目前国内都没有。
还有CD22、CD23、CD19、mTOR抑制剂、BCL2抑制剂ABT、PI3K抑制剂这些新药可供选择。虽然在国内都还没有上市，但是国内一些中心正在开展临床试验，适合身体等条件符合入组标准的患者选择。
此外，美罗华联合来那度胺的R2方案对于复发难治性滤泡淋巴瘤患者的缓解率和生存率也优于美罗华联合化疗的方案。
05滤泡淋巴瘤的转化风险有试验长期跟踪随访，得出的结论是，6年的时间中有9.4%的滤泡淋巴瘤患者发生了转化，而且有一半以上的患者在第一年里出现了转化。
答疑
1）哪些因素与转化有关系？
病理上分级比较高；发病时体能状态比较差；LDH升高；有贫血症状；有B症状；FLIPI评分比较高。转化风险与上述因素有关，而跟初始治疗及维持治疗的关系不太大。
2）发生转化的患者预后怎么样？
滤泡淋巴瘤复发并发生转化的患者，中位生存时间3年多。滤泡淋巴瘤复发但未发生转化的患者，中位生存时间要长于6年。
3）发生转化的患者要不要做自体移植？
有试验证实，自体移植对于发生转化的患者是可以获益的。
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