急性淋巴细胞白血病（acutelymphoblasticleukemia，ALL）是一组起源于淋巴前体细胞的血液系统恶性肿瘤，生物学特征多样且临床异质性很大，以骨髓和淋巴组织中不成熟淋巴细胞的异常增殖和聚集为特点。本文将通过一个精彩的临床病例为大家展示复发急性淋巴细胞白血病伴腰骶椎浸润的诊疗过程。
（此病例由福建医院血液科、福建省血液病研究所骆晓峰主治医生、林婷护师提供，相关内容仅代表个人观点）
病例作者介绍
骆晓峰
留美博士，福建医院血液科主治医师，福建省医师协会血液内科医师分会委员，福建省抗癌协会肿瘤免疫专委会青委会委员，主持国家自然科学基金及福建省自然科学基金各1项，以第一作者发表论文于Frontiersinimunology、Bloodadvances及LeukemiaLymphoma等杂志。
护士介绍
林婷
林婷，护师。二级心理咨询师。于年始从事造血干细胞移植护理。医院血液科移植病房进修。曾发表省级期刊造血干细胞移植心理护理相关论文一篇。
1病例简介
患者男性，18岁。因「腰骶部持续性疼痛」于年10月就诊。
实验室检查：
血常规：WBC：17.3×/L，Hb：g/L，PLT：3×/L，幼稚细胞：71%。
骨髓检查：
骨穿：急性淋巴细胞白血病。
骨髓流式：72.6%（占全部有核细胞）为幼稚B细胞。
基因检测：IKZF1基因外显子4-7杂合缺失，BCR/ABL融合基因、Ph-like基因均阴性。
染色体：46，XY
影像学检查：
MR：骨盆组成骨及所见腰骶诸椎体及附件多发占位。
PET-CT：右侧骶前占位伴骶骨骨质破坏，代谢不均匀增高，考虑恶性肿瘤；肝脾肿大；全身骨髓代谢弥漫性增高。
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入院诊断
急性淋巴细胞白血病（B细胞型）伴腰骶椎浸润
诊疗经过：
患者入院后完善相关辅助检查，排除化疗禁忌，于.10.13-10.21给予诱导化疗VICLP（长春地辛+去甲氧柔红霉素+环磷酰胺+左旋门冬酰胺酶+强的松）方案化疗，化疗后白细胞减少并出现发热，给予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗后体温正常，于.10.21体温升高至40℃，血常规示粒缺，血培养回报示肺炎克雷伯菌，考虑细菌血流感染，调整抗生素为美罗培南联合万古霉素，并经验性联合抗真菌药物伏立康唑，患者体温逐渐下降，于.10.24停用万古霉素。后患者再次出现反复发热，体温波动在39℃-40℃之间，血培养结果提示热带念珠菌，于.10.26加用两性霉素B，患者体温逐渐下降。
图1：患者诱导化疗期间体温及抗生素使用的情况
第一周期化疗后评估效果，患者骨髓提示缓解，MRD阴性，腰椎MR提示骶椎异常信号。于.11.10-11.17给予CAM方案（环磷酰胺+阿糖胞苷+6-巯基嘌呤）化疗，复查骨髓仍提示缓解，MRD阴性，腰椎MR仍提示骶椎异常信号。于.12.04-12.07给予HD-MTX+L-ASP方案（甲氨蝶呤+左旋门冬酰胺酶）化疗，复查骨髓提示缓解，MRD阴性，腰椎MR提示骶椎异常信号范围较前缩小。于.01.02-01.19给予腰骶椎病灶放疗+腰穿鞘注，患者骨髓提示缓解，MRD：免疫表型异常细胞占1%，腰椎MR仍提示骶椎异常信号范围较前缩小。
由于患者IKZF1基因外显子4-7杂合缺失，髓外浸润，经传统化疗及放疗后MRD仍阳性，腰骶椎浸润仍存在，考虑化疗及放疗不敏感。因此综合考虑，与家属充分沟通后，决定行父供干细胞的单倍体造血干细胞移植治疗。于.02.14-02.26给予Flu（氟达拉滨）25mg/m2ivqd（d-12--d-8）+IDAC（中剂量阿糖胞苷）2g/m2ivqd（d-12--d-8）+Bu（白消安）0.8mg/kgivq6h（d-6--d-4）+Cy（环磷酰胺）0.9g/m2ivqd（d-6--d-3）+ATG（抗胸腺细胞球蛋白）10mg/kgiv（d-4--d-1）+MCCNU（甲基环己亚硝脲）mg/m2poqd（d-2）预处理方案。采集供者骨髓干细胞MNC：2.66×/kg，CD34+：1.18×/kg，外周干细胞MNC：6.73×/kg，CD34+：2.52×/kg。常规给予CSA（环孢素）、小剂量短程MTX（甲氨蝶呤）及MMF（吗替麦考酚酯）方案预防GVHD。移植后+12天粒细胞植入，+13天血小板植入，+40天骨髓缓解，MRD阴性，未检测到IKZF1基因大片段缺失，腰骶椎MR提示未见异常信号。
患者移植后1个月出现出血性膀胱炎（BK病*相关，尿BKV-DNA5.00×copies/ml），给予西多福韦等抗病*治疗后改善。后环孢素逐渐减量至停用。移植后5个月，肌酐升高umol/L，。至移植后2年：肌酐波动于-umol/L。考虑：慢性肾功能不全。移植后2年出现右肾萎缩(7.5×2.5cm)。期间定期随访骨髓均缓解，MRD阴性，未检测到IKZF1基因大片段缺失，腰骶椎MR未见异常信号。
图2：患者移植后各时间点的肌酐变化曲线
移植后31个月（.09）因出现「皮肤青紫，牙龈出血，面色苍白」再次就诊，查血常规示WBC：6.3×/L，Hb：82g/L，PLT：26×/L，骨穿提示急性淋巴细胞白血病复发。骨髓流式：64%（占全部有核细胞）为幼稚B细胞。基因检测：IKZF1基因外显子4-7杂合缺失。染色体：46，XY。诊断为急性淋巴细胞白血病（B细胞型）伴腰骶椎浸润，单倍体造血干细胞移植（父供子）后复发。于.09.13-09.16给予BFM90方案化疗，骨髓提示22.5%（占全部有核细胞）为幼稚B细胞，肌酐umol/L。予制备CD19CART细胞（供者型）。.10.11-11.10继续BFM90方案化疗减轻肿瘤负荷，再次复查骨髓提示44.5%（占全部有核细胞）为幼稚B细胞，肌酐umol/L。
患者单倍体移植后复发，IKZF1基因外显子4-7杂合缺失，化疗不敏感，并伴有慢性肾功能不全，右肾萎缩。经综合考虑决定给予细胞免疫治疗，.12.09-12.11予FC预处理：Flu40mgd1-3,CTXmgd1-3。.12.13回输CD19CART细胞：4×/kg。后患者体温逐渐上升，最高达40℃，IL-6、PCT同趋势上升，查血常规示粒缺，肺部CT示肺炎，考虑为细胞因子释放综合征（CRS）合并肺部感染，给予IL-6单抗，并调整抗生素头孢哌酮舒巴坦升级为美罗培南后，体温下降至正常，IL-6及PCT指标也逐渐下降，并恢复正常。
图3：患者CART治疗过程中体温、IL-6及PCT的变化趋势
.02.05患者复查骨髓示缓解，MRD阴性，未检测到IKZF1基因大片段缺失。患者CART治疗后再次获得缓解，决定行第二次单倍体造血干细胞移植。于.02.12-02.18行第二次单倍体造血干细胞移植（母供子）预处理：Flu25mg/m2ivqd（d-7--d-5）+IDAC2g/m2ivqd（d-7--d-5）+Bu0.8mg/kgivq6h（d-4--d-2）+ATG5mg/kgiv（d-3,d-2）+MCCNUmg/m2poqd（d-2），过程顺利。.02.20给予外周干细胞回输，MNC10.6×/kg，CD34+5.3×/kg。常规给予CSA（环孢素）、小剂量短程MTX（甲氨蝶呤）及MMF（吗替麦考酚酯）方案预防GVHD。移植后+16天粒细胞植入，嵌合检测为母供者型完全嵌合，+40天查骨髓缓解，MRD阴性，未检测到IKZF1基因大片段缺失。
患者第二次移植后再次出血性膀胱炎（BK病*相关，血BKV-DNA：1.36×copies/ml，尿BKV-DNA：2.46×copies/ml）、CMV血症，给予缬更昔洛韦等抗病*治疗。复发至第二次移植后2个月，患者肌酐波动于-umol/L，右肾萎缩(5.6×2.3cm)。考虑为慢性肾功能不全，右肾萎缩。
图4：患者复发后各时间点的肌酐变化曲线
图5：患者尿BK病*载量与肌酐的变化趋势
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专家解析
IKZF1缺失在急性淋巴细胞白血病中的意义？
IKZF1基因编码的IKROS蛋白，是锌指转录因子之一，在淋系细胞发育中起到重要作用，参与急性淋巴细胞白血病的发病机制1。IKZF1基因定位于7p12，含有8个外显子，其中1个上游外显子在转录时不表达，其余的7个外显子可以编码锌指结构蛋白，通过不同的剪切和拼接能够形成不同的异构体。
该患者起病既检测出IKZF1基因外显子4-7杂合缺失，并伴有髓外浸润，在经过化疗、放疗及鞘注后，MRD仍阳性，髓外浸润病灶未消失，提示预后不良，因此给予单倍体造血干细胞移植。移植后MRD转阴、髓外病灶消失，且未检测到IKZF1基因外显子大片段缺失。31个月复发再次检出IKZF1基因外显子4-7杂合缺失，二次移植后再度转阴，说明该基因与患者的发病密切相关。文献也报道IKZF1基因缺失/变异是ALL独立的预后不良因素。约60%的Ph+急性淋巴细胞白血病患者中都可检测到IKZF1基因缺失突变，约68%的Ph-like急性淋巴细胞白血病患者也会伴随IKZF1基因变异，且预后不良。
图6：IKZF1参与急性白血病发病的途径1
Ph-急性淋巴细胞白血病单倍体移植后复发的治疗？
白血病复发是异基因造血干细胞移植失败的主要原因之一。北京大学血液病研究所资料显示，单倍体移植后的复发相关死亡率在总体人群中为15.6%，在死因中占32%2。Ph-急性淋巴细胞白血病移植后一旦复发，预后很差，根据中国异基因造血干细胞移植治疗血液系统疾病专家共识（II）3，其防治处理措施包括减停免疫抑制、化疗+供者淋巴细胞输注（DLI）、免疫治疗、细胞免疫治疗及二次移植。其中疗效肯定的是DLI，其对分子学复发或细胞遗传学复发的患者疗效满意，但对于急性白血病血液学复发的疗效仍有待提高。
近年来，新型细胞免疫治疗如CART治疗逐渐进入临床试验并取得一定的治疗效果，急性B淋巴细胞白血病单倍体移植后复发的患者接受CART治疗已经被证实具有较好的疗效及安全性4。该患者急性B淋巴细胞白血病诊断明确，行单倍体移植后血液学复发，IKZF1基因外显子4-7杂合缺失，对化疗不敏感，并伴有慢性肾功能不全，右肾萎缩。经综合考虑决定给予CD19CART治疗。患者CART治疗后骨髓再次达到缓解，MRD阴性，未检测到IKZF1基因大片段缺失。但如果要获得到长期无病生存，需考虑CART后是否行桥接二次移植。临床上需根据复发时间早晚，复发再治疗后MRD是否转阴，并结合患者身体状况，个人意愿决定是否行二次移植5。
对于可接受二次移植的白血病患者，二次移植成功率如何呢？
异基因造血干细胞移植后的白血病复发率大约在20-30%。移植后复发患者预后很差，治疗难度大。常规化疗仅能使部分患者完全缓解，最终绝大多数死于复发白血病。虽然第二次移植的疗效不如第一次，移植相关死亡率和复发率均较高，但能使部分患者长期无病生存，仍是复发后的一种选择。国外研究报道移植后复发患者进行二次移植的生存率约为26%-32%，非复发病死率约为45%-46%6-7；北京大学血液病研究所报道的结果显示生存率为30.9%5。也有研究报道二次移植的生存率与两次移植之间的间隔时间，以及首次移植至复发的时间相关8。另外，二次移植可采用减低强度的预处理，可明显改善了移植后的无病生存率。该患者31个月后血液学复发，再次化疗不敏感，予CART治疗后骨髓缓解，MRD转阴，给予桥接母供子单倍体造血干细胞移植，过程顺利，后本病仍处于缓解状态，MRD阴性，且未检测到IKZF1基因大片段缺失。说明CART后桥接更换供者的二次单倍体移植可成为单倍体移植后复发急淋的挽救性方案之一。
移植后慢性肾功能不全的原因？
造血干细胞移植后肾功能损伤是造血干细胞移植术后常见并发症，是引起移植相关发病率及死亡率的重要原因9。慢性肾功能不全发生在移植后3个月至1年内，发生率在20%左右，严重影响患者的生活质量，最终导致终末期肾病发生10-11。异基因造血干细胞移植后造成的肾脏损伤主要包括：1.肾血管损伤：如钙调磷酸酶抑制剂等造成的肾血管收缩；2.肾小球损伤：急慢性GVHD造成肾小球的内皮细胞损伤及足细胞基底膜损伤，从而引起蛋白尿。3.肾小管间质损伤：炎症因子及BK病*等病*感染造成肾小管间质损伤12。
结合该患者的病史，考虑移植后出现慢性肾功能不全的原因主要可能为：1.BK病*感染相关肾病（BKVN）:患者术后1个月出现出血性膀胱炎，术后5个月出现肾功能不全，术后7个月出现BKV血症，术后2年出现右肾萎缩。病程中尿BKV高度复制，并有出现过BKV血症，而尿常规检测仅有微量尿蛋白或无尿蛋白，考虑病变位于肾小管间质，需警惕BKVN，确诊需要依靠肾活检，但目前右肾已经萎缩，肾活检可能导致的出血风险高；2.药物性（环孢素、更昔洛韦、西多福韦）肾损害，如长时间使用环孢素造成肾血管收缩，引起肾损害，多为可逆性；更昔洛韦、西多福韦容易引起急性肾损害，但多为可逆性；3.cGVHD相关肾损害。主要因cGVDH导致肾小球上皮细胞或足细胞基底膜损伤，进而引起蛋白尿、浮肿等；4.TA-TMA，表现为血管内皮损伤所致的微血管病性溶血、微血栓形成以及肾脏等器官功能损害；5.单侧输尿管狭窄，可由先天发育不良或者本病浸润引起，也可因BKV感染引起输尿管狭窄。
再次着重强调BK病*感染相关肾病。BKV主要造成BKVN、出血性膀胱炎，BKVN大多发生在肾移植，也可发生在异体HSCT。BKVN常表现为肾功能不全，无蛋白尿、血尿。血/尿DNA阳性可先于临床表现。当尿DNA≥或血DNA≥5×，提示BKV复制，通常BKV血症与尿症同时存在，也有报道仅存在BKV尿症而无BKV血症。HSCT术后确诊BKVN的时间跨度较长(2月-6年)，甚至在停用免疫抑制剂数年后出现，最终诊断依靠肾活检13。
图7：异基因造血干细胞移植后的肾脏损伤机制12
小结：
急性淋巴细胞白血病伴IKZF1缺失的患者预后不佳，行单倍体造血干细胞移植的效果良好。移植后应密切监测MRD，必要时及时干预。如果血液学复发可选择给予CART治疗，CART治疗桥接更换供者的单倍体移植可成为单倍体移植后复发急淋的挽救性方案之一。应重视异基因造血干细胞移植后的肾功能损害，积极寻找肾功能不全的原因。移植后需监测患者血液及尿液的BK病*载量，警惕BK病*感染相关肾病的发生。
参考文献：
1.MarkeR,vanLeeuwenFN,ScheijenB.ThemanyfacesofIKZF1inB-cellprecursoracutelymphoblasticleukemia.Haematologica.;(4):-74.
2.YanCH,XuLP,WangFR,ChenH,HanW,WangY,etal.Causesofmortalityafterhaploidenticalhematopoieticstemcelltransplantationandthe