摘自TsiehSun,M.D.（孙捷著），叶向*译，卢兴国审校《血液肿瘤图谱》（人民*医出版社，）
[病历资料]
患者男，72岁。体检时发现一个肿大的颈部淋巴结。患者否认有发热、盗汗、体重减轻。查体无肝脾肿大，CT扫描未发现深部位淋巴结肿大。血常规：WBC4.5×/L，中性粒细胞72%，淋巴细胞23%，单核细胞4%，嗜酸性粒细胞1%，HCT40%，Hbg/L，PLT×/L。骨髓涂片显示淋巴细胞9%，骨髓活检未见淋巴组织浸润，淋巴结活检结果见图28.1和图28.2。
图28.1淋巴结活检显示生发中心多个轮廓不明的浅染区（HE×10）
图28.2增生中心高倍视野显示小淋巴细胞（染色深），幼淋巴细胞（染色浅，黑箭头）和几个类免疫母细胞（白箭头）的混合细胞群（HE×）
[鉴别诊断]低度恶性淋巴瘤。
[进一步检查]
淋巴结流式细胞分析：CD%，CD%，CD19/CD%，CD%，CD%，CD%，FMC%，CD19/kappa81%，CD19/lambda2%。
淋巴结免疫组织化学染色：细胞周期蛋白D1染色阴性，细胞Ki-67染色阳性细胞不到10%（图28.3）
图28.3淋巴结活检显示几个Ki-67阳性的淋系细胞（免疫过氧化物酶×）
[讨论]
小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）是一种小B细胞淋巴瘤，是慢性淋巴细胞白血病（CLL）的组织相。SLL一词专指如本病例中所见的那些淋巴结累及，而无白血病性表现的病例。也就是说，外周血B淋巴细胞的数量应少于5×/L，而且没有因为克隆性骨髓浸润引起的血细胞减少。不过，即使在这种病例中，最终还可能累及骨髓和外周血。同时表现组织和白血病的双相患者，更合适的术语应该是CLL-SLL。SLL和CLL有相同的免疫表型，在WHO分类中被认为是相同的疾病。这种分类与修订的欧洲-美国（REAL）分类的不同之处是把幼淋巴细胞白血病从CLL-SLL中分离出来。CLL-SLL占非霍奇金淋巴瘤的6.7%。
类似于其他小细胞淋巴瘤，淋巴结的正常结构通常完全被广泛浸润的核规则、染色质结构凝集的小圆细胞所取代。此类细胞核仁通常不见或不明显，细胞质很少。SLL和其他小细胞淋巴瘤之间的主要区别是在90%的SLL病例中出现增殖中心或假滤泡。这种结构最好在低倍镜下观察，表现为一个轮廓模糊的淡染区。它由幼淋巴细胞和类免疫母细胞加上小淋巴细胞背景构成。幼淋巴细胞稍大于小淋巴细胞，染色质结构分散有一个明显或不显眼的核仁。类免疫母细胞比幼淋巴细胞大，带更不成熟的染色质和明显的核仁。假滤泡应区别于残留生发中心，后者可出现在套细胞淋巴瘤或淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤。生发中心边界清楚，而且由中心细胞、中心母细胞和巨噬细胞组成，形成了极性结构（图28.4）。在一些情况下，一簇滤泡旁单核样B细胞也可能与增殖中心相混淆。
脾脏内大多数非霍奇金淋巴瘤局限于白髓，但SLL通常显示同时累及白髓和红髓（图28.5和28.6）。在脾脏可以见到假滤泡，但不如淋巴结中明显。SLL病例最终累及骨髓;浸润模式与CLL相同。结外侵犯主要见于眼眶和肺部。
图28.4套细胞淋巴瘤病例中一边界清楚的残留生发中心。注意生发中心的极性显示出上半部分有多个着色体巨噬细胞的暗区，下半部分的亮区(×20)
图28.5脾切除标本显示白髓显著扩张，淋巴瘤细胞浸润（HE×10）
图28.6脾切除标本显示红髓中心有明显的淋巴瘤细胞浸润，红髓窦扩张（HE×40）
当假滤泡细胞占优势而且增殖扩散导致淋巴结替换，这种亚型被称为SLL-CLL类免疫母细胞变异型（见病例29）。当SLL转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤，习惯上被称为Richter转化（见病例27）。类免疫母细胞变异型应区别于CLL幼淋巴细胞转化，后者通常表现出外周血中大量幼淋巴细胞，而且比前者普遍得多，约占CLL病例的15%。所有这些转化的变异型，均应用免疫表型分析来区别于套细胞淋巴瘤母细胞变异型。
SLL具有与CLL相同的免疫表型。也就是说，泛B细胞标记（CD19、CD20、CD21、CD23、CD24、CD79a和HLA-DR）呈阳性。但CD22例外，它可呈阴性或弱阳性。SLL的特征是CD5和B细胞标记共表达，以及出现高比例的CD23，后者在套细胞淋巴瘤病例中呈阴性。套细胞淋巴瘤的FMC-7比例高，而在SLL-CLL中低。但以CD23和FMC-7百分比来区分这两个疾病并不总是可靠的；把套细胞淋巴瘤从SLL中区别出来最特异性的标记是前者存在细胞周期蛋白D1。理论上，SLL与CLL表型之间主要区别是SLL有黏附分子（CD11a-CD18），它可留在组织。CLL正好相反。另一方面，在外周CLL细胞比淋巴结SLL细胞趋化因子受体CXCR4和CCR7的表达水平更高。
SLL通常不会显示异常核型，除非是发展为高度恶性淋巴瘤。然而，使用荧光原位杂交技术，约80%的CLL-SLL可能会显示遗传变异。例如，约50%显示del13q13.3，20%为+12。较少见的染色体核型包括缺失11q22.23，17p13和6q21。
临床上，大多数患者为无症状或症状轻微，并且有惰性的临床进程。如果没有转化为高度恶性淋巴瘤或重复感染，病人可能达到正常寿命。然而，有些病人可能有自身免疫性溶血性贫血、感染、脾肿大、肝肿大或结外浸润。当发展为贫血和血小板减少时，这些患者通常已在疾病的晚期（Rai3～4期或BinetC期）。
[参考文献]略。
译者注：
版WHO分类中，没有明显增殖中心的CLL型细胞淋巴结浸润者CT扫描无1.5cm的肿大淋巴结，作为组织型MBL而不是小淋巴细胞淋巴瘤。
新版WHO分类SLL-CLL的疾病预后及预后因素有较大更新：
Rai和Binet临床分期系统用于定义疾病程度和预后。IGHV基因突变患者比未突变患者预后更好。ZAP70、CD38或CD49d表达与不良预后相关。三个表观遗传亚型也具有预后意义：初始样病例预后最差，记忆样病例最好。11q缺失，特别是17p缺失导致更差的临床结果，而孤立的13q14缺失与较好的临床过程相关。然而，具有高比例的孤立的13q缺失的细胞的CLL也不太好。TP53异常（即17p13缺失和TP53突变）预示着对含氟达拉滨的方案缺乏反应；因此，在开始任何治疗之前，应在所有患者中检查这些异常。对于诸如B细胞受体或BCL2抑制剂等新的治疗方案，需要更加牢固地建立预后和预测因子。复杂的核型也与不良结果相关。使用IGHV3-21基因(同型模式subset2)可能是独立于IGHV突变状态的不良预后。其他不良预测因素包括血液中淋巴细胞倍增时间短（12个月）和细胞快速更新的血清标志物，包括胸苷激酶和β-2微球蛋白的升高。TP53、ATM、NOTCH1、SF3B1和BIRC3等突变与不良结果相关。将这些结果与其他预后参数整合需要进一步研究。
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