B细胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）是非霍奇金淋巴瘤（NHL）最常见的一种类型，根据疾病侵袭性不同分为惰性及侵袭性B-NHL。弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是成人非霍奇金淋巴瘤最常见的病理类型，在中国患者中约占非霍奇金淋巴瘤的50%~60%，是一类形态学、免疫表型、生物学特征以及临床表现具有高度异质性的侵袭性恶性肿瘤。本期病例分享中，医院陈功教授结合临床实践经验，分享了一例化疗耐药后的高侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤患者“腹腔巨大肿物”的手术切除病例。
陈功教授
?主任医师，博士研究生导师
?医院结直肠科副主任
?中国临床肿瘤学会（CSCO）副秘书长、常务理事
?亚洲临床肿瘤学联盟（FACO）副秘书长
?广东省抗癌协会大肠癌专委会主任委员
?中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员
?CSCO结直肠癌专委会常委
?CSCO全国胃肠道间质瘤专家委员会委员、胃肠胰神经内分泌肿瘤专家委员会委员
?中国医师协会结直肠外科医师分会常务委员
?医院协会肿瘤MDT专委会副主任委员
?国际肝胆胰协会转移性肝癌专委会副主任委员
?中国医师协会结直肠肿瘤专委会肝转移分会副主任委员
01
患者信息
患者男性，22岁，年11月23日因“发现腹腔包块”就诊。02
诊断及治疗史
诊断：高侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤，IVB期，IPI3分(分期、结外侵犯、LDH)。病理及影像学检查：-01-08行腹腔肿物穿刺活检术，病理示：高侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤。-01-22，PET-CT示：1.腹盆腔肿物，SUV值约21.1，最大层面约×20.8cm。2.回盲部及部分升结肠肠壁增厚，SUV值约17.8。3.腹盆腔腹膜多发增厚，SUV值约9.5。4.全身多发LN，SUV值约14.4，最大约2.2×4.2cm。-08-13复查PET/CT：右侧腹盆腔LN，SUV值约17.4，最大者约2.9×5.0cm。-9-25复查PET/CT：右侧腹盆腔LN，SUV值约24.4，最大者约4.3×5.8cm。-11-10复查CT示：右侧腹盆腔LN，最大9.5×6.9cm。图为患者-11-10复查的CT既往治疗：①-01-28至-2-24，行R-CHOP方案×2周期后疾病进展（自觉腹胀较前加重）。②予R-EPOCH+大剂量MTX+伊布替尼方案×3周期治疗后判效PR（右侧腹盆腔多发结节，最大11.1×6.3cm），治疗3周期后患者LDH升高(末次化疗时间为-04-17)。③改用R-CODOX-M+IT/IVAC+IT方案×4周期，2周期判效为PR，4周期后判效为PD(末次化疗时间为-09-06)。④-09-28改予来那度胺+Gemox方案化疗2周期，2周期后判效为PD（末次化疗时间为-10-20）。⑤-11-10行Gem+PTX+Doxil×1周期化疗，患者腹部肿物缩小后复增大。⑥-12-21改用GVD+PD-1×1周期治疗，治疗后判效为PD。患者自诉化疗后肿物压迫背部疼痛，伴盗汗，口腔溃疡较重。建议请外科会诊，切除残余病变。-11-27陈功教授门诊会诊，查阅患者当前CT后表示患者肿瘤与十二指肠水平部分界欠清、右侧输尿管上段被包绕，如需完整的手术切除，可能需同时切除右肾。图为患者-01-12手术治疗前CT手术治疗：-01-25行切除腹腔巨大肿物切除+右半结肠切除+肠粘连松解+右输尿管松解术。标本：腹腔肿物+部分小肠及回肠部结肠大体等肉眼所见：1.(腹腔肿物部分小肠及回盲部结肠大体)送检肠管一段，长约40cm，其中小肠长约10cm，管周径为4cm，粘膜光滑，结肠长为30cm，管周径约5.5-9.5cm，粘膜光滑，粘膜下至浆膜层及肠系膜见一巨大肿物，大小为20×15×12cm，切面灰白、灰*，质硬，局灶可见出血：附阑尾组织一段，长为7cm，直径为1.5cm，管壁僵硬。2.(胰头后肿物)送检肿物大小为3.5×3×2.5cm，切面灰白，质韧。病理诊断：1.(腹腔肿物+部分小肠及回盲部结肠大体)镜下:阑尾肌层至浆膜层及小肠浆膜层、结肠粘膜层至浆膜层见中等至大的淋巴样细胞弥漫分布，细胞核仁明显，核分裂像易见，结合病史及免疫组化结果，病变符合弥漫大B细胞淋巴瘤(非GCB亚型)；另见灶性坏死及慢性炎症细胞浸润，符合治疗后改变。2.(胰头后肿物)镜下:见中等至大的淋巴样细胞弥漫分布，细胞核仁明显，核分裂像易见，结合病史及免疫组化结果，病变符合弥漫大B细胞淋巴瘤(非GCB亚型)。免疫组化结果：CD3(-)，CD20(+)，Pax-5(+)，Bcl-2（+），Bcl-6（部分+），MUM1(+)，CD10（-），CD5(-)，CD21(-)，CD23(少数+)，CyelinD1（-)，c-Myc(20%+)，CD22(+)，CD19(+)，CD30(-)，ALK(-)，Ki-67（90%）。原位杂交:EBERS(-)。分子病理结果:IgH/C-myc基因易位检测阴性。后续治疗：-02-13复查电解质:K+2.58↓↓mmol/L、Na+.2mmol/L、Ca2.16mmol/L、Mg0.46↓mmol/L。查体：腹部稍膨隆，腹软，右下腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。治疗予以补充氯化钾3g对症处理。建议患者门诊继续留观一天；禁食、补液、抗炎、生长抑素等对症支持治疗；并于急诊复查CT，了解腹部情况。-02-14就诊，患者诉近2日进食后恶心、呕吐、腹胀，大便次数较前增多，3-4次/日，稀烂便；小便次数增多，自觉排不尽感，排尿后下腹部疼痛不适，盗汗明显。查体：心率次/分，律齐无杂音；双肺呼吸音清，无干湿啰音：腹稍膨隆，腹软，中上腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃。生化常规提示：血钙3.85mmol/L，嘱患者停止原补液，急诊就诊，后续补液等对症支持治疗。年2月21日患者死亡。陈功教授：病理回顾与点评
很难想象化疗耐药的淋巴瘤患者在2个月内病情进展如此之快，应内科同事及家属的要求，我为这个22岁的男孩做了手术，手术切除风险很大，出血量超过ml，牺牲了右半结肠和末段回肠，保住了右侧输尿管和十二指肠。尽管通过手术完整地切除了这个比较棘手的肿瘤，但对于耐药性淋巴瘤，通过手术达到临床获益很难。仅仅不到一个月的时间，让我感到深深的挫败感，因为患者的CT片显示肿瘤已重新占满腹盆腔，患者出现了肠梗阻与肾积水。我术前担心的情况最终还是发生了。我用了半个小时同他父母进行沟通，劝其接受事实，并婉转向孩子表达了实情。“肿瘤生物学行为是王道”，一直是我作为一个肿瘤外科医生所奉行的座右铭，但这次，我们还是输给了biology（生物学），输给了“瘤品”。一月前朋友曾鼓励我“youdidthebest,godwilldotherest”，很显然，这次，上帝没有尽职。什么是生物学？对癌症来说，生物学即“瘤品”；对患者来说，生物学即“命”（沈琳教授）。“知天命，尽人事”，一切的局部治疗（尤其创伤大的）均应在“生物学”大前提下开展。往期精选
1.陈功教授病例分享：腹腔假性粘液瘤合并低级别粘液腺癌，手术陷入两难
2.陈功教授病例分享：结直肠癌腹膜转移，该给患者判手术“死刑”吗？
3.全程对话
陈功教授：外科视角解读版CSCO指南中的结肠癌全程管理
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇