为分享淋巴瘤治疗指南更新及前沿进展，提高淋巴瘤规范化诊治水平，“大咖淋距离”淋巴瘤微课堂正式启动。第二十七期微课堂邀请了医院刘丽宏教授、医院邓丽娟教授、上海交通大医院许彭鹏教授共同探讨淋巴瘤的疗效评估。
淋巴瘤的疗效评估
邓丽娟教授
“淋”听邓教授说淋巴瘤分期和疗效评估的意义
淋巴瘤分期和疗效评估意义重大。临床医生需要根据患者诊断时的详细检查结果，了解患者的肿瘤负荷和特殊受累部位，从而判断患者预后。在治疗过程中应根据分期和疗效评估结果指导一线方案的选择和调整、巩固治疗和CNS预防等，以达到疗效最大化，*性最小化。此外，完善统一的分期和疗效评估有助于评估临床试验入组患者特征，比较实验结果，在新药时代具有重要意义。
淋巴瘤分期和疗效评估标准的演变
过去50年间，随着技术的进步和临床经验的积累，淋巴瘤的分期和疗效评估系统发生了显著的演变。年提出的AnnArbor分期是首版针对霍奇金淋巴瘤的分期，包括临床（查体、血液学、影像学如淋巴管造影）和病理（淋巴瘤、器官活检如开腹切脾、骨髓活检）两部分。虽然当时技术手段较为原始，但AnnArbor分期临床结合病理的先进理念延续至今。年，随着CT的广泛应用，AnnArbor-Cotswolds改良分期及疗效评估将CT用于检测淋巴结肿大、肝脾大，同时重新定义了淋巴结区，将HL疗效分为了CR、CRu、PR和PD。年NCI工作组提出了首个NHL分期和评效体系，年，随着PET-CT在临床的广泛应用，IWG整合了PET-CT及BMIHCFCM，删除了CRu，并规定临床试验必须严格进行影像学分期。年Lugano分期是目前最全面的HLNHL分期和评效系统，重新细化了CT和PET-CT疗效，针对PET-CT提出了半定量DeauvilleCriteria，临床应用非常广泛。
TheLuganoClassification
版lugano评效建立于影像学、临床和病理基础之上，其中影像学包括淋巴结病灶、结外病灶、肝、脾等。评效标准分为PET-CT评效和CT评效，疗效包括完全缓解、部分缓解、疾病稳定、疾病进展。
CT评估
Lugano定义的异常病灶包括异常的淋巴结病灶（长径LDi＞1.5cm），异常的淋巴结外病灶（存在并与淋巴瘤相关）、肝脾大。基线通过颈、胸、腹、盆增强CT评估所有病灶后根据定量评估可确定不超过6个靶病灶，其余为非靶病灶。靶病灶中可测量的淋巴结病灶最大长径＞1.5cm，可测量的结外病灶最大长径＞1.0cm，应尽量选择最大的淋巴结、淋巴结肿块和其他淋巴瘤病灶、结外病灶作为靶病灶，尽可能选择身体的不同部位，代表总体疾病负荷。如累及纵隔和腹膜后，也应包括相应病灶。靶病灶应在两个垂直径线上可明确测量。非靶病灶包括其他淋巴结、结外病灶及可评估不可测量的病灶，如皮肤、胃肠道、骨、肝、脾、肾、腹水等。随后，我们应计算各个靶病灶长短径的乘积（PPD）的总和（SPD）作为疗效评估的重要指标。脾脏的局灶性结节可作为靶病灶、非靶病灶和/或新病灶随访评估，而脾脏的弥漫性受累不视为靶病灶或非靶病灶，而应测量垂直长度（头尾径）评估，脾脏＞13cm视为异常。肝脏受累评估与脾脏类似，肝脏大小需基于CT定性评估，肝内病灶视为结外病灶，可作为靶病灶和/或非靶病灶评估。
靶病灶的评估应始终记录每个病灶PPD的最低值。淋巴结病灶LDi≤15mm且无结外病灶评估为CR；SPD相对基线下降≥50%且无任何病灶符合疾病进展标准评估为PR；任意病灶PPD相比最低值增加≥50%即导致PD，无论其他病灶是否缓解；影像质量差、病灶测量缺失、并无其他病灶达到PD则为UNK。若靶病灶完全消失，LDi和SDi应记录为0cm；若存在但模糊不清且由于太小无法测量，则默认记录为0.5cm；靶病灶分裂或融合后也有相关测量的标准。
非靶病灶的评估中，当所有病灶均恢复至正常大小或消失可评估为CR；任何非靶病灶明确进展时评估为PD，但若腹水/积液是唯一发生进展的非靶病灶，且靶病灶评估为稳定或缓解，则整体非靶病灶的评估结果将由其他非靶病灶决定；既不符合CR也不符合PD为PR/SD，任一非靶病灶无法评估且均不符合PD标准则为UNK。脾脏的评估可尽可能按照Lugano标准13cm的cut-off值进行，但具体患者中需根据脾脏基线大小、最低值大小及随访过程中的变化进行精准评效。肝脏也为非定量评估，若存在因淋巴瘤所致的肝内病灶或肝大，则总体评估不能为CR。新病灶应明确为淋巴瘤相关，新发淋巴结病灶LDi应＞15mm，新发结外病灶任一轴上长径应＞10mm。
PET-CT评估
依据Deauvillie标准的5点量表可将病灶18F-FDG摄取分为1~5分，其中1~3分为PET阴性，4分和5分可视为PET阳性。
骨髓评估
基线骨髓受累的患者在影像学评估达到CR时，应进行骨髓涂片、活检、流式的结果综合判断，当骨髓也达到阴性后，才能确认骨髓也达到了完全缓解；若骨髓检查提示新发或复发性骨髓受累，无论PET检查是否有骨髓受累，均评估为PD。
胃肠镜评估
基线存在胃肠道累及的患者在确认CR时应进行胃肠镜检查，否则即使PET结果为阴性也不可评估为CR。
目前淋巴瘤疗效评估存在的问题
首先不同类型的淋巴瘤具有高度异质性，高代谢活性的肿瘤如DLBCL、HL等推荐PET-CT，而MZL（不伴有转化）、SLL/CLL、蕈样霉菌病等低代谢活性的淋巴瘤则不推荐行PET-CT。其次，PET-CT等影像学检查还存在假阳性、假阴性的问题，需要进一步影像学检查再活检，通过多学科方式处理，评估再活检和疾病复发进展的风险。此外，新药时代，部分靶向药物需要持续应用，评效时间点的选择仍有待讨论。R2方案、免疫调节剂应用存在燃瘤现象，中期评效FDG摄取值可能增高；BTK抑制剂治疗后短期内可出现淋巴细胞总数及比例升高，部分新药特殊作用机制值得注意。
淋巴瘤疗效评估将来的方向
未来疗效评估可结合影像学和分子生物学结果，分别从宏观和微观角度反映疗效。但目前分子生物学技术主要包括MRD和ctDNA，其中MRD检测主要基于FCM检测瘤细胞，MRD阳性与临床预后关系匹配度还不足；ctDNA主要检测IG重排和体细胞突变，仍在探索中。
小结
淋巴瘤的分期和评效有助于判断预后，指导治疗。影像学是淋巴瘤评效的基石，但也具有局限性。新药时代，目前疗效评估受到挑战，尚需进一步完善、发展，联合分子生物学技术的多维度疗效评估是将来的方向。
讨论环节
（许彭鹏教授上海交通大医院）
临床中有些患者在中期评估时考虑为完全缓解，但末期评估时Deauvillie评分4分，但整体完全缓解，考虑出现假阳性或炎性反应的情况，此时应如何界定疗效？此外，还有些患者在1~3个疗程后达到1~3分完全缓解，但第6个疗程后又出现了4~5分的病灶，这时评价应依据基线情况还是上次评估的结果呢？
（邓丽娟教授医院）
在临床工作中疗效评估应谨慎。有些患者在口咽、胃肠道或骨髓等特殊部位存在炎性摄取的可能，此时需与核医学科医生进一步沟通，判断炎性病灶可能性大小。若综合考虑与肿瘤无关，则可评估为X分，此时疗效仍为CR。
对于疾病治疗过程中SUV值先减低后增高的病灶，活检的作用非常明显，增高至5分时活检阳性的可能性会更大。若在临床工作中我们暂时无法给出完善的评效，可等待活检结果确定，甚至在1.5~2个月后再复查PET-CT观察变化。
大会总结
（刘丽宏教授医院）
本次大咖淋距离由邓丽娟教授分享了淋巴瘤疗效评估的标准演变、评分解读以及未来方向，同时许彭鹏教授结合临床工作经验，针对具体患者疗效评估的矛盾和困难进行了深入探讨。感谢公司与平台提供很好的交流机会，希望大家有所收获。
下期预告
微课堂-大咖“淋”距离第二十八期
专家简介
马*教授
哈尔滨血液病肿瘤研究所所长
中国临床肿瘤学会（CSCO）监事会监事长
亚洲临床肿瘤学会副主任委员
CSCO抗白血病联盟主席
中华医学会血液学分会前任副主任委员
中国医师协会血液科医师分会副会长
中国医师协会肿瘤分会副会长
CSCO抗淋巴瘤联盟前任主席
年赴日本东京大学医学部留学，一直致力于血液系统的良恶性疾病的诊疗,特别以治疗白血病和淋巴瘤享誉业内。
年在国内首先建立体外多能造血祖细胞培养体系，填补国内空白。
自年至今应用维甲酸和三氧化二砷序贯疗法治疗急性早幼粒细胞白血病余例，10年无病生存率85%，达到了国际先进水平。先后在国内外刊物上发表论文余篇，专著40余部,获国家、省、市科技奖二十项。承担国家重大科研项目8项，省、市级科研课题25项。
王慧君教授
中国医院病理中心副主任
中国免疫学会血液免疫分会临床流式细胞学组常委
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会中国CLL工作组委员
中国生物工程学会细胞分析专业委员会委员
天津市抗衰老学会血液学专业委员会委员
血液内科医师，主要研究方向为血液病临床流式细胞学，目前实验室开展的多项流式检测涵盖了血液系统肿瘤、红细胞疾病、免疫治疗及造血干细胞移植等领域，所在实验室是国内第一家同时通过ISO和CAP认证的临床流式细胞室，执笔并参与撰写多篇临床流式细胞学相关指南与专家共识。
李颢教授
医院血液科主任医师
医学博士硕士研究生导师
中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组委员
中国医药教育协会血液学专业委员会委员
中国老年医学学会血液学分会多发性骨髓瘤学术工作委员会委员
中国老年学学会血液病专家委员会委员
山东省抗癌协会血液肿瘤专业委员会多发性骨髓瘤工作组副组长
医院协会淋巴瘤免疫治疗分会副主任委员
美国RutgersUniversity留学（0-1）
易树华教授
医学博士
中国医院（血液学研究所）
国家血液系统疾病临床医学研究中心
副主任医师硕士研究生导师
中华医学会血液学分会第十一届委员会淋巴细胞疾病学组委员
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会青年委员、秘书长
中国免疫学会血液免疫分会委员
天津市抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员
天津市抗衰老协会第一届委员
天津市中西医结合学会专业委员会青年委员
.2-.9美国MDAnderson癌症中心访问学者
.9-.1美国CityofHope国家医学中心博士后
以第一作者/通讯作者发表SCI20余篇，综述10余篇。作为执笔专家参与制定《中国B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断专家共识（和年版）》，《套细胞淋巴瘤诊断与治疗中国专家共识(年版)》及《淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症诊断与治疗专家共识（年版）》。副主编论著1部，参编论著3部。
主持国家自然科学基金2项、天津市自然科学基金、协和青年教师基金及多种横向基金。作为骨干参与国家科技支撑计划、国家自然科学基金、创新工程等5项。
精彩回顾
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