早期乳腺癌亚甲蓝染料法前哨淋巴结活检技术操作
人类毛细血管内皮细胞排列相对紧密，内皮细胞间隙仅为30～50nm，而毛细淋巴管内皮细胞排列间隙较大，为～nm。因此，SLNB染料示踪剂直径过小不仅会同时进入毛细血管和血液循环，还容易在淋巴管和淋巴结扩散，造成下一级淋巴结染色而影响SLNB准确性。而选择直径50～nm的染料作为示踪剂具有特异性在淋巴系统聚集、不易进入毛细血管的优点。同时，较大直径的染料在SLN中停留时间更长，容易满足完成手术操作的时间需求。
亚甲蓝（methyleneblue）是一种芳香杂环化合物。其化学名称为3，7-双（二甲氨基）吩噻嗪-5-翁氯化物，分子质量.。又称亚甲基蓝、次甲基蓝、次甲蓝、美蓝、品蓝。常用于化学指示剂、染料、生物染色剂和药物使用。经静脉注射后基本不经过代谢即随尿排出。
《中华人民共和国药典》规定亚甲蓝用于皮内和静脉注射，不能皮下、肌内或鞘内注射。皮下、肌肉注射可引起坏死，鞘内注射则可引起瘫痪。同时，文献报道亚甲蓝可能导致过敏及胎儿畸形，妊娠期乳腺癌病人使用有争议，另有个案报道使用亚甲蓝引起5-羟色胺综合征。亚甲蓝通过淋巴管的时间为5～15min，其分子质量小，不是最佳的淋巴示踪染料。但是，由于价格便宜、易于获得，医院仍将其作为SLNB示踪剂。
1、术前准备
确认病人无手术禁忌症，腋窝备皮；签署知情同意书。
2、体位选择
推荐平卧位，患侧上肢外展90°并外旋置于手术床托手板或平桌上，充分暴露腋窝。
3、操作过程
（1）消毒：常规消毒。
（2）麻醉：与乳房手术同时进行SLNB者采用全身麻醉；单纯进行SLNB可酌情采用局部浸润麻醉或全身麻醉。
（3）染料注射：乳晕区淋巴管丰富，推荐在乳晕外上选取1～3个注射点，推荐使用1mL注射器，注射总量0.1～0.5mL，皮内注射，注射时适当加压并形成皮丘，可以见到皮内网状淋巴网管树枝状显色。适当按压后可开始手术。
（4）腋窝切口选择：切口位置对于准确寻找蓝染SLN至关重要。推荐体表定位前界为胸大肌外侧缘，后界为背阔肌前缘，在腋毛区下缘做沿皮纹切口，长4～5cm。切口位置过高可能超过SLN水平而找不到蓝染淋巴管；切口位置过低则需要沿蓝染淋巴管解剖更长路径才能找到SLN。乳房全切除术也可以完成乳房上皮瓣游离后，沿皮下蓝染淋巴管解剖至腋窝后完成SLNB。
（5）手术要点：浅表淋巴管位于真皮层深方，逐渐向腋窝方向回流而进入浅筋膜深层，最终深入喙锁胸筋膜深层并汇入腋窝淋巴结。因此，切口位置较低的病人往往切开皮肤及皮下脂肪后即可见到蓝染淋巴管，而切口位置较高的病人需要切开浅筋膜深层后才可见到蓝染淋巴管甚至只能找到蓝染的淋巴结。沿蓝染淋巴管向腋窝方向解剖，即可找到蓝染SLN。切断蓝染淋巴管，连同周围少量脂肪组织完整切除SLN，同时，需注意切除的SLN后方是否遗留有蓝染淋巴管，避免漏检SLN。切除SLN送冰冻切片病理学评价。在保乳手术，蓝染淋巴管近端断缘结扎可以减少淋巴漏。寻找蓝染淋巴管及SLN过程勿切断淋巴管以免造成染料污染术野，增加操作难度。
（6）SLN确认：蓝染淋巴管到达的第一枚或数枚蓝染淋巴结即为SLN，多条蓝染淋巴管需注意各自首先到达的蓝染淋巴结。
（7）手术引流：单纯SLNB术后间断缝合关闭术野后无需留置引流。如果实施保乳手术且需ALND，应留置引流管连接负压吸引。
4、并发症及防范
（1）出血：一般实施SLNB手术切口较小，在腋窝脂肪丰满或伴副乳房的病人往往手术区域视野不佳，手术医师经验不足或局部解剖不熟悉均可能误伤血管，甚至损伤腋动、静脉。在手术操作困难时，首先应扩大切口，充分暴露手术区域，并注意逐层精细解剖和严格止血。
（2）伤口血肿：淋巴管及淋巴结走行是脉管系统的一部分，较大的淋巴结供应血管处理不当，即可能发生术后出血并形成血肿。术者应注意SLN供应血管的良好处理。
（3）血清肿：推荐在单纯实施SLNB时结扎SLN近端淋巴管。同时，关闭喙锁胸筋膜及浅筋膜也可以避免术后乳房淋巴液回流在切口深方形成血清肿。
SLNB作为乳腺癌腋窝淋巴结外科分期首选方法的理念已经成为共识，其中，染料法示踪SLNB技术简单可靠、手术过程直观易掌握，适于在全国，医院加以推广。#
